刘建秋教授辨证治疗肺不张经验

郑可婧，李竹英

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨150040）

刘建秋教授为黑龙江省名中医，黑龙江中医药大学附属第一医院呼吸科学术带头人，主任医师、博士研究生导师，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2013年全国名老中医传承工作室专家。刘建秋教授已从事医学临床及相关教研工作40余年，期间熟读中医古方、经方并悉心钻研中国各家中医经典理论，擅长使用中医与西医相结合的思维防治慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘、肺不张、肺纤维化等呼吸系统疾病。刘建秋教授认为，肺不张其发病机制更似中医肺痿之病，其治疗方法以“补肺生津”为主，兼以化痰、祛瘀、降浊之法，选方用药为在治燥剂的基础上临证加减化痰、祛瘀、降浊的药物，通过辨证施治可在临床上取得良好的治疗效果。笔者有幸师从刘建秋教授，在跟随刘教授学习的过程中收获良多，现将其治疗肺不张的经验介绍如下。

1 病名归属

肺不张并非一独立疾病，任何原因引起的肺无气或肺内气量减少，伴有肺组织萎陷，肺体积缩小，即称为肺不张[1]。肺不张的诊断可通过胸部放射学检查及支气管镜检查结合病史、临床表现进行确诊，而其他辅助检查手段起支持诊断作用。正如隋·巢元方《诸病源候论·肺萎候》中论及“痿与萎同，弱而不用之意。”。清·尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气》篇注云：“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也。”用形象比拟之法以释其义。所以尽管中医古代文献中并无肺不张此病名，现代医家多将其归为“肺痿”的范畴。

2 病因病机

历代诸家对肺痿病因的论述虽有所不同，但归结起来不外乎重亡津液、热在上焦、风邪中伤于肺、久病迁延失治、饮食将息失宜等，较之现代医学肺不张的发病机制，认识上有很多共同之处。刘建秋教授总结本病的病因不外乎5个方面：一为体衰久病，先天禀赋不足或后天失养，导致肺中阴津或阳气虚弱，此为本病发生的内在原因；二为感受外邪，六淫外邪大多首先侵袭肺脏，致使肺失宣降，功能失常，此为本病发生的重要诱因；三为邪毒侵肺，如物理性或化学性等损害直接损伤肺脏，同样也是临床常见的病因之一；四为用药不当，如使用某些药物剂量过大或时间过久时，会对肺脏产生损伤导致肺气虚弱而致本病；五为饮食、情志失调，过食生冷易伤阳气，过食辛辣易伤阴液，而过于悲伤等不良情志刺激也易损伤肺脏，这些均可导致肺气的痿弱不用。刘教授认为本病病位主要在肺，发生发展过程中亦与肾、脾关系紧密，因此临床上常可见虚实、寒热相互错杂的复杂病机。

3 辨证诊疗特色

纵观此病全程，肺气虚损贯穿始终，因虚致实的致病特点使痰瘀互结成为重要的病理因素。对此刘教授提出补肺生津、益肾健脾、化痰祛瘀降浊的治则。不同的辨证施治角度突出了中医诊疗特色的个体化，具体表现如下。

3.1补肺生津以固其本 《素问·病能论》曰：“肺为藏之盖也。”《难经·三十二难》亦载道：“五脏俱等，而心肺独在高上者。”可见肺脏于古代时即被视为极重要的脏器。《灵枢·九针》言：“肺者，五脏六腑之盖。”意为肺作为“相傅之官”，其叶百莹，覆于诸脏之上。而又因肺为清虚之府，纤芥不容，惧热畏寒，喜润恶燥，故肺为娇脏[2]。肺脏的濡润依赖于津液的输布，与此同时肺脏也为水之上源以维持全身的水津输布。肺主通调水道，正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”故当肺气虚损时，津液无以生化，病久阴液耗伤太过则肺失濡养，肺叶日渐痿弱不可用，而成肺痿。刘教授据此提出本病的治疗全程应贯穿补肺生津之法，正因肺气虚损为发病的前提，故补肺养肺以扶正固本，养阴生津以滋肺润燥。刘建秋教授临证诊治时常选用麦门冬、黄芪、五味子、北沙参、人参等，既可益气养阴而又补而不滞，使肺中津液得以恢复，肺痿则可日渐好转。

3.2益肾健脾以滋其源 肾为先天之本，它能推动和调节脏腑气化，进而推动和调控着机体精气血津液各自的新陈代谢及其与能量相互转化的功能活动。“五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之阴气，非此不能滋”，由此看来肾气是否充盛尤为重要。肾又主水，全身水液代谢的调节可由肾气主要司管，进行水液代谢时各脏腑发挥其各自的气化功能，此时肾气对肺脾之气的运化和输布就起着重要的促进和调节作用。而与肾相比，脾则为后天之本，脾主运化，可对人体摄入的饮食物进行消化分解，吸收其中的精华物质即精微和津液，而后这些被吸收的食之精华则转输至心肺，最终布达于全身各处的功能。这些营养物质正是化生气血的主要原料,所以又称脾为气血生化之源，“脾主为胃行其津液者也”。因此脾所运化的津液上输至肺，滋润充养肺脏，致使肺气充足。为此，在治疗肺不张临床用药时，刘教授通常辅以金水相生法及培土生金法，如用熟地黄与百合相配伍、茯苓与桔梗相配伍等。

3.3化痰祛瘀降浊以通其络 肺气衰弱，无力布散水气津液，进而酿生痰浊碍于肺络；肺气虚损，则血行无力迟缓，久之易成瘀血阻于肺络。津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，胶着缠绵，而痰瘀又可互生互化，久之壅阻肺络，导致肺气进一步虚损，如此反复循环周始，渐生肺痿，此病难愈。痰瘀作为此病的致病实邪，刘教授认为肺痿并非尽是虚证，存在因虚致实，虚实夹杂这一复杂病机。所以在总结多例临床病例并结合中医辨证施治后提出，在治疗虚实夹杂的肺痿证型时，在补肺生津扶正固本的基础上，化痰祛瘀降浊以祛其标，使得邪祛不伤正，正复而不留邪。另外刘教授强调，在实际治疗过程中需要注意的是，要根据患者的实际病情，辨证论治，选用方药灵活配伍，例如半夏配枇杷叶，一燥一润，既相互增强又相互制约，祛痰之功甚好；贝母配瓜蒌，一清一润，此两味药皆有开散之性，进而化痰散结之功倍增。加减得当，随症适之，切不可急功近利盲目追求疗效迅速，而忽视了补虚攻邪之轻重。正如清代喻嘉言《医门法律》说“肺痿属虚，决不可用峻法，大驱涎沫，以图速效，反促其毙”。

4 医案举隅

患者男性，65岁，2017年6月2日初诊，因“咳嗽、咳痰伴活动后胸闷气短半年余”为主诉就诊，该患曾于1 a前被诊断为胸腔积液，给予抗生素及胸穿抽水治疗后已治愈，且胸腔积液病理培养结果未见明显异常。刻诊：咳嗽，咳大量白沫痰，胸闷气短，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，舌体略大质淡，苔白腻，脉濡滑。刘教授在对患者进行常规检查后，给予辅助检查：肺部计算机断层扫描（CT），结果回报：右下叶不全性肺不张。西医诊断：右下叶不全性肺不张。中医诊断：肺痿，辨证为肺脾气虚证。因此刘教授采用补肺健脾，祛痰通络之法进行治疗。处方：黄芪25 g，紫苑（蜜）15 g，白术（炒）15 g，山药（炒）15 g，白扁豆（炒）10 g，党参15 g，当归10 g，五味子20 g，丹参10 g，瓜蒌15 g，茯苓15 g，紫苏子（炒）15 g，清半夏15 g，贝母（捣碎）15 g，桔梗15 g，甘草（炙）10 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL早晚温服。6月9日2诊：患者咳嗽、咳大量白沫痰减轻，活动后仍胸闷气短，神疲乏力，纳呆食少，舌苔白腻，脉细滑。故仍以补肺健脾为主要治法，但祛痰通络之效可酌减。处方：黄芪25 g，紫苑（蜜）10 g，白术（炒）15 g，山药（炒）15 g，党参15 g，当归10 g，五味子15 g，清半夏15 g，茯苓15 g，紫苏子（炒）10 g，贝母（捣碎）10g，桔梗10g，陈皮10g，甘草（炙）10g。7剂，每日1剂，水煎300 mL早晚温服。6月16日3诊：轻微咳嗽，少痰，活动后胸闷气短、神疲乏力、纳呆食少等症减轻，舌淡苔白，脉细。此时主要以补肺健脾论治，处方：黄芪30 g，五味子20 g，白术（炒）15 g，山药（炒）15 g，党参15 g，当归15 g，茯苓15 g，贝母（捣碎）10g，陈皮10g，甘草（炙）15g。7剂，每日1剂，水煎300 mL早晚温服。此后复诊皆辨证论治，随证加减，服药2个月后，该患咳轻无痰，活动后胸闷气短明显减轻，二便正常，饮食、睡眠尚可，复查胸部CT提示右下肺不张面积明显减小，较之前好转。

5 体会

西医学中的肺不张系指一侧肺或其一个或多个叶、段及亚段的容量及含气量减少，肺组织塌陷[3]，临床上可出现咳嗽、胸闷、气急等一系列症状，肺不张可分为先天性和后天获得性，而临床上常见的为各种原因引起的后天获得性肺不张。反观中医学中的肺痿是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症的，是一种肺脏慢性虚损性疾病[4]。就此看来，两者无论是致病因素、临床表现，还是病因病机、疾病演变，均存在多个相似之处，因此肺不张的治疗可以参照中医的“肺痿”进行辨证论治。刘教授在结合多年的临床经验并通过实际的临床诊治获得良好收效后，总结出对于该病的治疗应遵循以补肺生津固其本为纲领，益肾健脾滋其源为辅助，佐以化痰祛瘀降浊通其络的治疗大法，该治疗方法标本兼顾，补消并行，做到了既不盲目的一味补虚扶正导致病邪难祛，也避免了攻补失衡所致的肺气进一步损伤。另外刘教授强调因为肺不张的病程长、预后差，所以也要注意本病的调护，无论是饮食还是情志及生活方式，均会对本病的治愈率及复发率产生一定的影响。肺不张并非为极难治愈性疾病，在西医治疗的基础上发扬中医的因人、因时、因地制宜并结合辨证施治，使治疗方案个体化、人性化，充分地发挥中西合参，做到中西医治疗真正的结合，方能终获全功。因此，未来还要进一步加强中西医结合治疗肺不张的临床和实验研究，以此提高肺不张的好转率及治愈率。