老年肿瘤患者衰弱筛查工具及其应用研究进展

李　智　胡秀英

(四川大学华西医院胰腺外科，四川　成都　610041)

1四川大学华西医院护理部华西护理学院

老年肿瘤患者健康状况存在异质性和复杂性，为了给该人群提供最佳的治疗，针对影响其预期寿命和治疗耐受性因素的评估非常重要〔1〕。衰弱作为近年来老年医学领域的研究热点之一，在老年肿瘤人群中发生率为6%～86%，并导致治疗相关并发症增加、死亡率增加〔2〕，开始成为老年肿瘤患者治疗前评估的重要组成部分〔3〕。目前衰弱的评估方法主要包括衰弱表型〔4〕、衰弱指数〔5〕和老年人综合评估〔6〕，但耗时较长，应用于实践较为复杂，因此简便易行的衰弱筛查工具得到研究开发和检验，并开始应用于老年肿瘤患者〔7～9〕。本文就衰弱筛查工具的内容、开发过程、敏感性和特异性等指标进行综述。

1　衰弱筛查概述

目前对衰弱的定义尚无统一标准，应用较为广泛的是Fried等〔4，10〕提出的衰弱表现定义，即生理储备降低和多系统功能失调，从而限制了机体对内外的应激和保持内环境稳定的能力，增加了其对应激事件的易感性。而肿瘤及相应治疗本身即是导致生理储备降低的重要应激，该概念特别适用于老年肿瘤患者，且衰弱被认为是导致老年肿瘤患者健康状况存在异质性的重要原因〔11〕。老年综合评估(CGA)是老年肿瘤患者评估的核心，能识别衰弱患者，并指导及时干预。2015年的一项系统评价结果〔2〕显示，CGA是老年肿瘤患者衰弱评估最常用的方法(17/22)，且目前大部分衰弱筛查工具以CGA为参考开发。筛查工具应具有以下特征〔12，13〕：①简单、易操作，数分钟内完成快速筛查；②高敏感性和高阴性预测值是最重要的特征，同时保证一定特异性；③对预后有一定预测能力。

2　老年肿瘤患者常用衰弱筛查工具

2.1脆弱老年人问卷(VES)-13问卷VES-13问卷是由Saliba 等〔14〕于2001年开发的简易自评筛查工具，用于识别社区中存在健康恶化风险的“脆弱”老年人，是目前使用最为广泛的衰弱筛查工具之一。其将年龄在65岁以上、且2年内功能下降和死亡风险增加的老年人定义为脆弱老年人。VES-13包括年龄、自评健康状况、活动情况及功能状态等4个方面，共13个条目。其中，年龄75～84岁计1分，≥85岁计3分；自评健康为差或一般计1分；活动情况包括6个条目，关注老年人进行：①弯腰、蹲下或跪下；②举重或提10英镑(约4.5 kg)的重物；③将双臂举至肩部水平；④写字或抓取小物品；⑤行走1/4英里(约400 m);⑥擦地板或窗户等重体力家务等活动的困难情况，“很困难”或“不能做”计1分，最多不超过2分；功能状态包括日常生活活动能力(ADL)和工具性ADL(IADL)共5个条目，询问老年人在进行购物、管理财务、平地行走(一个房间的距离)、打扫卫生及洗澡等活动的困难情况，若有一项活动或多项活动存在困难或不能做，计4分。总分0～10分，得分≥3分者为脆弱老年患者，其2年后出现功能下降或死亡的风险比得分<3分者高4.2倍。且VES-13简便、易操作，评估平均用时约5 min〔15〕。Mohile等〔16〕首次将VES-13用于老年肿瘤患者的衰弱筛查，其同时使用VES-13和CGA对50例老年前列腺癌患者进行评估，以CGA的结果作为参考，VES-13与CGA的相关系数为0.92；以3分作为临界值，VES-13敏感性为73%，特异性为86%，阳性预测值为89%，阴性预测值为67%，受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.90，表明VES-13能较好地用于老年肿瘤患者的衰弱筛查。Molina-Garrido等〔8〕的研究也证实，VES-13在老年乳腺癌患者衰弱筛查中具有较好的特异性和诊断价值，但敏感性稍差。Okuyama等〔17〕研究发现，在VES-13的基础上加上来自患者健康问卷(PHQ)-9问卷中的“快感缺乏”条目后，VES-13在老年肿瘤患者衰弱筛查中的敏感性从73%增加至90%。Ugolini等〔18〕将VES-13用于结直肠癌患者术前评估，结果显示VES-13得分与术后长期死亡率增高有关(HR=3.664，95%CI=1.29～10.42)；Kenig等〔19〕也证实，VES-13对术后并发症发生率和死亡率的预测AUC分别为0.68和0.64；且Luciani等〔20〕研究结果显示，VES-13对老年肿瘤患者失能的预测AUC=0.9，上述研究均提示，VES-13具有较好的预测效度。

2.2老年筛查工具-8(G-8)问卷G-8问卷是Soubeyran等〔21，22〕在一项多中心、前瞻性研究项目中开发的、用于快速识别能从CGA获益的衰弱老年肿瘤患者。根据前期研究结果〔23〕，Soubeyran等〔21〕研究团队发现疾病晚期、男性、微型营养评定(MNA)低得分、计时起立-走测试(GUG)异常是老年肿瘤患者早期死亡风险的独立影响因素。因此，G-8问卷的8个条目中，有7个条目来自MNA，包括近3个月来食物摄入、体重减轻、活动能力、精神心理学问题、体质指数(BMI)、是否每天服用3种及以上药物及自评健康状况；另一个条目关于年龄。总分0～17分，得分≤14分为衰弱，敏感性为85%，特异性为65%。Baitar等〔24〕使用G-8对170例老年肿瘤患者进行衰弱筛查，结果显示G-8敏感性较好(92%)，特异性稍差(52%)，AUC为0.87。2016年Petit-Monéger等〔25〕通过948例老年肿瘤患者的衰弱筛查对G-8进行修正，删除精神心理问题条目，增加了4个IADL的条目，包括能否使用电话、乘坐交通工具、自行服用药物及管理财务，并证实，改良版G-8较原版G-8在保证较高敏感性(77% vs 76%，r=0.99，P=0.53)的同时具有更好的特异性(67% vs 64%，r=1.05，P<0.05)，并指出新增的4个IADL条目较原精神心理问题条目更便于测量和操作。G-8的预测效度在Kenis等〔26〕对937例老年肿瘤患者的研究得到验证，其结果显示，G-8得分≤14分者较>14分死亡率增加(HR=0.38，95%CI=0.27～0.52)。

2.3简版老综合评估(aCGA)aCGA是CGA的缩略版〔27〕，专门为老年肿瘤患者进行CGA筛查而开发的工具，涵盖认知、抑郁、功能状态3个维度，共15个条目；其中4个条目来自老年抑郁量表(GDS)，4个来自简明精神状态量表(MMSE)，3个来自ADL，其余4个来自IADL。计分方式〔28〕：对于抑郁维度，≥2分为衰弱；认知维度，≤6分为衰弱；功能状态维度，≥1分即为衰弱。经验证，aCGA与CGA显著相关(r=0.84～0.96)，内部一致性信度为0.70～0.93，具有良好的信效度。Kellen等〔7〕对113例老年肿瘤患者的调查结果显示，以CGA为参考，aCGA的ADL和IADL维度敏感性高达97%和92%，抑郁维度为69%，但认知维度仅为23%；特异性认知维度为100%，抑郁维度为92%，ADL和IADL则分别为47%和69%。Smets等〔9〕研究结果则显示，aCGA用于老年肿瘤患者衰弱筛查总的敏感性为79%，特异性为59%，阳性预测值为64%，阴性预测值为75%。

2.4格罗宁根衰弱指标(GFI)GFI最初由Peters等〔29〕研发，用于评估老年人衰弱状况，包括躯体、认知、社会和心理4个维度，共15个条目；大部分条目可用“是”或“否”回答，回答“是”者计1分，总分0～15分，≥4分即为衰弱；经验证，GFI内部一致性信度为0.68，聚合效度为0.45～0.61，区分效度为0.08～0.50。Baitar等〔24〕研究结果显示，以CGA为参考，GFI应用于老年肿瘤患者衰弱筛查时，以4分为临界值，敏感性为66%，特异性为87%；以3分为临界值，敏感性为87%，特异性为70%，并建议对老年肿瘤患者的衰弱筛查标准可采用GFI≥3分。Aaldriks等〔30〕对202例接受化疗的老年肿瘤患者的调查结果提示，GFI≥4分的患者较<4分者死亡率增加(HR=1.80，95%CI=1.17～2.78)；在另一项对老年乳腺癌患者的研究中，GFI≥4分者较<4分者长期死亡率(平均随访时间为16个月)增加(HR=3.4，95%CI=1.62～7.10)，验证了该工具的预测效度。

2.5骨质疏松性骨折研究指数(SOF)SOF由骨质疏松性骨折研究团队开发〔31〕，是一个简单的衰弱评估工具。包括3个指标，即自然体重下降、无法完成5次从座椅起立动作(不使用胳膊辅助)、精力下降(“你是否感觉精力充沛？”，回答“否”)，如果存在2个及以上指标，即为衰弱。Luciani等〔32〕将SOF用于400例老年肿瘤患者的调查结果显示，以CGA为参考，SOF的敏感性(89%)和特异性(81%)均较好，AUC为0.86，适用于老年肿瘤患者的日常衰弱筛查。

2.6分诊风险筛查工具(TRST)TRST是为预测老年急诊患者急诊再就诊率、入院率及护理之家入院率的风险筛查工具〔33〕，Kenis等〔34〕对TRST修正后用于老年肿瘤患者的评估。修正后的TRST包括5个条目，每个条目即为一个危险因素，具体为存在认知功能下降、独居或无法获得同伴/家人的帮助、最近6个月内活动能力下降或跌倒、最近3个月内曾住院及服用5种及以上药物，存在认知功能下降计2分，存在其他危险因素各计1分，总分0～6分，≥1分为衰弱；敏感性高达92.9%，阴性预测值为87.5%。但Kenig等〔35〕将TRST用于拟行腹部手术的老年肿瘤患者的术前衰弱筛查，结果显示TRST的敏感性仅为59%，阴性预测率仅为43%。

2.7Barber问卷(BQ)BQ是20世纪80年代Barber等〔36〕开发，最初用于识别存在依赖风险的老年人。包括9个简单问题，如是否独居、是否没有可求助的亲属、是否需依赖他人帮助、能否做饭、是否因健康状况不佳而限制在家、是否因健康问题导致担忧或存在困难、是否存在视力障碍和听力障碍及过去1年是否住院，若回答有至少一个“是”，则表明存在风险；问卷敏感性高达95%，特异性为68%。Molina-Garrido等〔8〕将BQ用于老年乳腺癌患者衰弱筛查，结果显示敏感性仅为59.1%，特异性为78.9%，阳性预测值为76.5%，阴性预测值为62.5%，其考虑可能是由于BQ内容效度存在缺陷，因此BQ用于老年肿瘤患者衰弱筛查的有效性尚值得商榷。

2.8其他工具此外，目前一些应用较为广泛的衰弱筛查工具，如国际营养与老龄协会提出的5个简单问题构成的衰弱问卷(FRAIL)〔37〕、加拿大Rolfson等〔38〕研发的爱特蒙特衰弱量表(EFS)及Gobbens等〔39〕开发的Tilburg衰弱指数(TFI)等，已证实其在社区、病房及门诊等对老年人进行快速衰弱筛查和评价具有较好的信效度〔40～42〕。但尚鲜见用于老年肿瘤患者的报道，需更多的研究探讨这些简易筛查工具对老年肿瘤患者衰弱状况快速评价的准确性和有效性。

综上，首先，不同研究中衰弱筛查工具的敏感性、特异性等指标波动较大，在实际应用中需慎重考虑其对于临床判断的价值，未来研究可开发具有良好、稳定诊断价值的筛查工具，以更有效地区分健康患者和衰弱患者，为治疗决策提供参考。其次，Deckx等〔43〕研究结果显示，aCGA、G-8、GFI、VES-13等4种筛查工具对老年肿瘤患者1年后功能下降和生活质量下降的预测能力有限，AUC分别为0.50～0.61和0.42～0.53，建议扩大样本、进行前瞻性的研究予以验证。最后，以上筛查工具在我国老年肿瘤患者中应用的准确性和有效性不可得知，可引用国外衰弱筛查工具，进行信效度验证，构建适用于我国的老年肿瘤患者衰弱筛查工具。

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