股骨远端骨折治疗的研究进展

李英超　郝宝辉　王　兵　赵　滨　张晓猛　刘哲文　孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林　长春　130021)

股骨远端骨折占股骨骨折的4%〔1〕。老年患者，仅由低能量损伤即可造成骨折。股骨远端属于膝关节功能活动的一部分，如因骨折后治疗方案不当引起关节僵硬、粘连、内外翻畸形等并发症，将严重影响患者的生活质量。股骨远端骨折从单纯的非手术治疗逐渐过渡到手术治疗，从外固定材料逐渐向钢板、髓内针等内固定材料过渡。由于股骨远端骨折类型繁多，且常累及关节面，尚缺乏一种良好的方案治疗所有类型的骨折〔2〕。因此，应依据骨折部位、周围软组织情况、骨折粉碎程度选择相应的固定材料，以求患肢早期功能锻炼，尽早恢复正常活动。

1　股骨远端骨折的解剖学特点

股骨远端作为负重关节的重要组成部分，同时为肌肉等软组织的附着点，对关节稳定起到了重要作用。股骨髁间为U型关节面，内侧髁较外侧髁曲率及长度较大，内侧髁在关节伸直过程中引起股骨内旋，外侧髁的突起部分防止髌骨外侧脱位〔3〕。考虑股骨远端解剖特点及骨折分型及其亚型，对手术入路、固定材料的选择及应用，患者早期功能锻炼及愈后都有指导意义。

2　股骨远端骨折的治疗

2.1非手术治疗移位轻微的股骨远端骨折可用非手术治疗〔4〕。老年患者由于身体功能下降，新陈代谢减慢，在保守治疗而需要长期卧床的情况下，易导致坠积性肺炎等并发症，导致患肢甚至是整体机能的下降，给患者的身心造成不利影响。有文献指出仅仅对于简单且无移位的骨折及无法活动或无法耐受的患者可采用保守治疗〔5〕。非手术治疗方法需在整复骨折后，屈曲关节致45°～60°，石膏外固定4 w，依据骨痂情况去除石膏后，恢复功能锻炼。

2.2手术治疗手术治疗要求给予骨折端坚强的固定，由外固定架、钢板、螺钉、髓内钉等固定材料的联合应用，逐步成为一种共识。每种内外固定方式又具有各自的优势。在结合骨折类型、软组织条件等基础上，应用合适的固定材料，使骨折端完成功能复位，甚至解剖复位。因A型骨折不累及关节面，通常手术治疗仅需要恢复股骨力线，防止股骨发生旋转，钢板、髓内钉等多种固定方式均可适用。相较于A型骨折，累及髁部位的B型骨折常因累及关节面，需要解剖复位，切开复位常常是较优选择。C型骨折中，由于C1型及C2型骨折在关节面为简单骨折，如关节面复位及固定良好后，可类比于A型骨折，选择合适的固定材料进行固定。至于C3型骨折，如果关节面复位困难，可以采用关节置换术治疗〔6〕。

2.2.1外固定架固定骨折愈合除了骨折端对位对线良好基础上，骨折端周围软组织的血液供应在骨折端骨痂形成方面具有决定性的作用〔7〕。外固定技术在不破坏骨折端周围血运的前提下，维持骨折力线稳定，为进一步手术治疗及早期术后功能锻炼提供良好基础。外固定架固定的患肢，可早期对邻近良好关节功能锻炼，并且在保护周围血管及神经，减少因骨折引起软组织及神经血管进一步损伤方面具有较大优势。累及关节面的骨折通常需要解剖复位，同时给予骨折端加压固定，外固定架技术因其独特的设计理念，不具备关节面骨折端加压的作用，常无法单独使用固定关节面，经常作为骨折一期固定，待患肢情况稳定后，行二期内固定。患肢长期应用外固定架易出现针道感染等风险，如处理不当，可导致骨髓炎的产生，对于患者术后功能恢复带来巨大打击。开放性骨折，特别是gustiloⅢ型骨折，由于软组织损伤较大，创面污染严重，甚至常伴神经血管损伤。为了预防感染，挽救血管及神经，进一步观察软组织缺血坏死情况，常需一期外固定架固定患肢，维持股骨力线，为二期骨折端解剖复位打下良好基础〔8〕。

2.2.2逆行交锁髓内钉治疗中心性内固定以逆行交锁髓内钉系统为代表。由于手术入路多开口于膝关节前侧，周围软组织较内外侧髁少，血运破坏小，在固定骨折端的同时，减少了对骨折端周围解剖结构的干扰，为骨折愈合提供了良好的基础〔9〕。郭卫春等〔10〕通过比较LISS钢板与逆行交锁髓内钉系统在股骨髁上骨折的生物力学实验数据的对比中得出髓内钉系统在400 N时，抗扭转强度高于LISS钢板。对于股骨远端干骺端骨折，AO推荐使用髓内钉治疗。手术治疗时，常需在维持股骨力线长度的基础上，固定骨折端。逆行交锁髓内钉系统由于是闭合复位骨折端，对周围血供影响较少，适用于A型骨折。但如果干骺端骨缺损严重，需要充分植骨的情况下，则建议选择合适内固定材料进行固定〔11〕。由于B型骨折累及股骨髁，内外髁为软组织的附着点，为了维持关节稳定性，常需暴露骨折端给予坚强内固定治疗，应用钢板螺钉较髓内钉固定更有利〔12〕。C1及C2型骨折由于关节面为简单骨折，如可用螺钉等内固定材料将关节面复位良好，在不阻挡髓内钉锁钉情况下，可应用髓内钉进行固定。C3型骨折关节面也为粉碎性骨折，强行固定易致锁钉甚至主钉断裂，不适宜用髓内钉治疗〔13〕。

2.2.3钢板内固定治疗具有特殊生物学特点的钢板，被多数骨折类型所采用。骨折端被给予钢板加压固定，为骨痂的形成提供良好环境。于股骨远端贴附良好的锁定钢板，在普通钉及锁定钉的配合下给予骨折端轴向加压。又因为钢板与骨质紧密贴附，在骨折端少量骨缺损的情况下充分植骨时，固定植骨材料至骨折端，为骨痂的形成提供良好条件〔14〕。锁定钢板与逆行交锁性髓内钉相比，属于偏心性固定。单侧钢板在对抗剪切力及扭力方面效果欠佳，若患侧血运不良情况下易出现骨折延迟愈合甚至不愈合〔15〕。Sanders等〔16〕提出双钢板固定股骨远端粉碎性骨折临床效果优于单钢板固定。骨折愈合条件中，非常重要的一个方面是骨折端及周围组织血供的情况。为了保证骨折端解剖复位，常常需要对骨折端周围软组织大范围的剥离，损伤周围毛细血管，易使术后出现骨折端延迟愈合甚至不愈合的情况。DCS系统曾经在股骨远端骨折内固定术中具有优势。孙庆华等〔17〕研究表明对于B2、C2、C3型骨折，由于骨折线位置常位于主钉入钉点，不建议使用，而且因为DCS的生物学原理及设计特性，老年性骨质疏松患者或内侧髁骨块﹤4 cm的患者慎用动力髁螺钉系统。LISS系统是AO推荐的新型固定装置，对于股骨远端骨折，LISS钢板手术入路通常经Gerdy结节向近侧有限延伸，不需剥离骨膜及周围软组织，在维持股骨力线长度的基础上置入钢板，保护了周围血供〔18〕。置入LISS钢板时，不需预弯，只需维持股骨长度、力线及无旋转，避免了钢板与骨质不匹配引起的一期复位丢失〔19〕。于锁定钢板缺点类似，LISS钢板为偏心性固定，且由于钢板于骨质不接触，不具备骨折端加压及绝对固定作用〔20〕。C2及C3伴骨质缺损的骨折内固定效果欠佳〔21〕。臧业峰等〔22〕报道LISS钢板结合锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折19例，愈合率100%。在保证双钢板骨折端的同时，保护了血运，为复杂的股骨远端骨折治疗提供了思路。

2.2.4空心螺钉内固定空心螺钉系统作用于股骨远端，具有拉力螺钉作用，予以骨折端垂直加压作用。B型骨折如骨折端未发生移位，可在垂直于骨折线方向拧入螺钉固定。为了保持骨折块不发生移位，一般至少拧入两枚平行螺钉进行固定。两枚6.5 mm螺钉对于骨折端的固定效果较好〔23〕。螺钉固定骨折的同时，避免了对骨折周围软组织的过度剥离，保护了血供。螺钉固定相对于钢板内固定系统，抗扭转力等方面较差。螺钉除了单独使用骨折骨折块外，还可与钢板等联合使用，对较大骨折块进行内固定，将骨折复位简单化，为钢板置入创造条件。

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