改良体位限制治疗经首诊手法复位未愈的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的疗效观察△

王志斌 张小莉 陶祥明 李东海 张金翠

水平半规管良性阵发性位置性眩晕(horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo, HC-BPPV)是发病率仅次于后半规管BPPV的临床亚型，约占BPPV患者的10.0%～42.7%[1,2]，主要临床表现为睡眠时双侧翻身均能诱发短暂性眩晕，且伴恶心、呕吐等前庭植物神经反射较后半规管BPPV剧烈。目前已有多种方法可以治疗HC-BPPV，美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南推荐首选手法复位治疗[3]。大多数HC-BPPV患者可以通过一次手法复位治愈，但部分患者通过首次治疗眩晕症状不能完全消失；对此，有学者提出体位限制疗法，传统的体位限制方法有一定的疗效，但要求患者长时间持续(12小时)固定在健侧位，给患者造成一定的痛苦，患者较难配合。因此，本研究对体位限制进行了改良，患者睡眠时可在平卧位及健侧卧位之间自由变换睡姿，应用该方法治疗176例首诊手法复位未痊愈的HC-BPPV患者，取得了满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2014年4月～2016年12月就诊于蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院耳鼻喉科和南京鼓楼医院耳鼻喉科门诊经Dix-Hallpike和Supine Roll试验确诊且首次手法复位均未痊愈的单侧HC-BPPV患者176例为研究对象，其中右侧97例，左侧79例；后臂174例，前臂2例；男48例，女128例，男∶女=1∶2.67；年龄21～86岁，平均54.69±14.62岁，50岁以上患者109例，其中女性86例；病程1天～3个月，中位病程5天。特发性112例；继发性64例，其中突发性聋25例，头部外伤19例，梅尼埃病9例，近期外科手术史7例，偏头痛2例，中耳炎1例，耳硬化症1例。

诊断依据及纳入、排除标准 诊断依据为2017年中华医学会耳鼻喉科分会制定的HC-BPPV诊断标准[4]：①患者有典型的因体位改变而诱发的短暂的眩晕病史，持续时间<1 min，多次检查后眼震出现疲劳性；② Dix-Hallpike试验阴性，Supine Roll试验(supine roll test，SRT)双侧均诱发向地性眼震，强度与患者眩晕症状感觉一致；③均为首次发病并确诊为HC-BPPV，且经过2～3个循环Barbecue翻滚复位法(Barbecue roll maneuver，BRM)治疗未痊愈；④排除HC-BPPV嵴顶结石(SRT双侧诱发出离地性眼震持续时间大于1分钟)。

1.2治疗方法 治疗前向患者解释该病发病机理，消除患者顾虑，取得患者最大程度的配合。

1.2.1耳石复位治疗 ①患者坐于治疗床上，术者一手托着患者颈部，另一手固定患者头部，帮助患者迅速平卧，并保持头抬高与治疗床30°角；②头迅速向健侧扭转90°，观察至眼震消失；③身体向健侧翻转，双肘支撑床面，使面部朝下，观察至眼震消失；④继续朝同方向翻转头90°，固定头位至眼震消失；⑤保持头位不动使身体侧卧于患侧；⑥保持头与身体同步坐起。每个步骤停留时间不少于1分钟，完成上述全部步骤为1个治疗循环。连续完成2～3个循环治疗，30分钟后再次行Dix-Hallpike试验及SRT，记录患者眼震及眩晕情况，眩晕和位置性眼震均为阴性者为痊愈，不进行体位限制；眩晕和眼震未消失的患者告知患耳侧别，指导其实施改良体位限制，于治疗后的3天及1周复诊，复查时再次行Dix-Hallpike试验及SRT，观察记录患者眼震，未愈者继续复位并随访，直至痊愈。

1.2.2改良体位限制 ①睡眠时高枕，保持头与床面成30°角，随睡眠周期平卧及健侧卧位交替，尽量保持健侧卧位，杜绝向患侧转头；②非睡眠时避免过度低头、抬头如系鞋带、仰望、左右剧烈转头等动作。

对于有高血压、心脏病、高龄等高风险患者，检查及治疗在动态心电监护下进行。

1.3疗效评估 按照中华医学会BPPV诊断依据和疗效评估标准[4]评价疗效。

2 结果

176例患者本次治疗过程中，部分患者出现不同程度的恶心、呕吐、手麻症状，但所有患者均顺利完成复位治疗；全部患者应用改良体位限制治疗3 d后随访，痊愈、有效及无效患者分别为132、17、27例，痊愈率75.00%(132/176)，总有效率84.66%(149/176)；1周后随访，痊愈、有效及无效患者分别为158、10、8例，痊愈率89.77%(158/176)，总有效率95.45%(168/176)。

3 讨论

HC-BPPV治疗包括手法复位、药物治疗、心理治疗和外科治疗等。早期及时、准确的手法复位治疗疗效高、风险低，可以缩短患者的病程和残余头晕时间，减轻患者的焦虑，提高患者生活质量[5]。HC-BPPV复位治疗方法主要有BRM和Gufoni法，其原理均为借助重力使耳石碎片从半规管迁移出来，回到椭圆囊。BRM于1994年由Lempert提出，通过头部快速向健侧旋转270°或360°使耳石碎片在内淋巴管内游离壶腹回到椭圆囊，BRM手法轻柔，可用于各种类型HC-BPPV患者，或用其他方法转化成管石症的嵴顶结石症患者，治疗成功率约为74%～85%[6]；1998年Gufoni等[7]根据Semont解脱治疗后半规管BPPV原理，首先描述了针对HC-BPPV的解脱性手法复位的方法，Gufoni法比BRM方法操作简单，可用于肥胖、颈部较短患者及嵴顶结石患者，但对速度要求较高，且不宜用于有心脏病、高血压及特别恐惧的患者，单次循环治疗成功率约为78.1%～86%[6,7]。

HC-BPPV复位时侧别的判断尤其重要，侧别诊断错误会造成耳石向错误的反方向移位，将向地性眼震转换成较难治的背地性眼震[8],若指导患者体位限制卧位的侧别再错误，更加剧耳石向壶腹移动与嵴帽粘连。后臂管石症表现为向地性眼震，根据Ewald定律，耳向下时，眼震强的一侧为患侧。本研究经验是：①SRT试验时向两侧转头角度和速度要尽量相同，询问患者哪一侧眩晕更严重；②通过观察患者假性自发性眼震[8]、加做低头抬头试验[9]、坐-卧位试验[10]及观察患者眼震消失头位[11]等综合判断；③若伴耳石器损伤，应结合前庭功能检查及前庭肌源性诱发电位检查结果综合判断[12]；④重复SRT可以提高诊断阳性率。本组病例中有2例为前臂受累，其中1例在进行Dix-Hallpike试验时诱发出水平向地性眼震；另1例在进行反复SRT试验时出现背地方向改变性位置性眼震，可能原因是耳石位于前臂靠近壶腹，当仰卧翻转朝向健耳时，耳石可能向前滚动，导致一过性背地性眼震，眼震持续时间通常小于1分钟。因此，多次变位试验均出现持续恒定的水平性背地性眼震才考虑嵴顶结石。

Balatsouras等[13]对33例头部外伤的BPPV患者与特发性BPPV患者进行比较，结果显示，头部外伤患者治疗效果较差；骨质疏松、血清25羟维生素D、内耳基础疾病及内耳膜迷路解剖异常、前庭性偏头痛等亦是BPPV难治的影响因素[14～16]。本组病例50岁以上中老年人109例，占61.93%(109/176)，其中女性患者86例，其治疗效果不佳的可能原因不仅与患者身体灵活度下降、配合欠佳有关，也可能与骨质疏松、高血压、血管动脉硬化等基础疾病有关[17]。本组继发性患者中突发性聋25例，头部外伤19例，梅尼埃病9例，近期外科手术史7例，偏头痛2例，中耳炎1例，耳硬化症1例，其余患者无明显导致复位效果不佳的因素存在。

耳石复位成功后患者可自由生活，无需进行体位限制(forced prolonged position，FPP)[3]。对于手法复位不能成功的HC-BPPV患者，FPP可作为补充治疗[18,19]，FPP方法简单，但侧别的选择尤其重要，要求患者持续保持健侧卧位>12 h或整个晚上，通过长时间缓慢的重力作用使得耳石碎片由半规管移动到前庭，这种传统的体位限制要求长时间保持一个体位或头位，患者难以坚持，加上疾病本身的影响，患者可产生强烈的焦虑、恐惧等情绪障碍，对患者的睡眠质量造成很大影响，从而影响BPPV复位治疗的疗效[20]。因水平半规管与水平面有近似30°夹角，有2个开口到前庭，一端直接与椭圆囊相通，而另一端膨大处壶腹内的壶腹嵴和胶顶形成的屏障可以保证内淋巴液只能在管内朝一个方向流动同时阻止耳石通过；本研究对传统体位限制方法进行改良，睡眠时抬高头位，使水平半规管与重力线垂直，利于耳石沿重力方向游离到椭圆囊；高枕平卧及健侧卧位交替改变头位可以借助于惯性和/或重力及内淋巴液流动的冲刷使移位的耳石游离半规管，回到前庭；改良体位限制是要避免患侧卧位睡眠，防止耳石碎片游离到前臂或粘附到嵴顶造成离地性眼震，患者睡眠时可以在避免患侧卧位的情况下自由翻身、转头，能够自动配合，有利于疾病的早期康复。本组病例均为首次治疗未愈的患者，应用改良体位限制治疗后一周时总有效率为95.45%，无严重并发症，说明手法复位联合改良体位限制治疗HC-BPPV疗效好，安全可靠。因此，对于复位治疗过程中症状较重、耐受性较差、年龄较大、基础疾病较多、首诊复位治疗未愈的患者，可选择联合改良体位限制，以减少反复复位的痛苦，降低患者医疗成本。本研究的缺陷在于不是随机对照研究，下一步将对联合及不联合体位限制治疗的患者进行前瞻性随机对照研究，进一步检验改良体位限制在首诊未痊愈患者中的补充治疗作用。