三种加温输液方法加温效果及对腹腔镜手术患者的影响

俞莹+翁险峰

[摘要] 目的 探讨3种不同加温方法对2～3 h时长腹腔镜手术患者的影响。方法 方便选取福建协和医院2016年8—12月共5个月中66例行腹腔镜手术的患者随机分为3组，每组22例，分为500HW组、250HW组及JW组。每例患者每10 min监测输入患者端液体温度tl及核心温度te直至拔管；同时纪录患者拔管时间、苏醒时间，3组患者所花费的经济成本。结果 与JW组相比， 500HW组患者50 min后患者te由36.45°C显著降低至35.67°C（P<0.05） ，此后亦逐渐下降，至180 min时则显著降低至35.59°C（P<0.05）； 250HW组患者100 min时te由36.40°C显著降低至35.61°C（P<0.05） ，此后亦逐渐下降，至180 min时则显著降低至35.64°C（P<0.05）。与250HW组相比，500HW组在全麻插管70 min为35.73°C，此后的各时间点也均显著降低（P<0.05）；3组患者拔管时间：500HW组为18.2 min显著高于JW组的12.6 min和250HW组的13.8 min，而JW组和250HW组相比差异无统计学意义。结论 250 mL恒温箱加温组能提供和专用输液加温仪同样的加温效果，并在经济效益上提供潜在优势。

[关键词] 核心温度；腹腔镜手术；围术期低温

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（b）-0074-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the effect of three different heating methods on patients with 2 to 3 hours long laparoscopic surgery. Methods 66 patients underwent laparoscopic surgery from August to December 2016 in this hospital were conveniently divided into three groups（n=22）： 500HW group， 250HW group and JW group. Each patient was monitored for every 10 minutes of input fluid temperature tl and core temperature te until extubation； the patients extubation time， recovery time， and the economic cost of the three groups were recorded. Results Compared to the JW group， in the 500HW group， the patients te decreased significantly from 36.45℃ to 35.67℃（P<0.05） at 50 min， and then decreased to 35.59℃（P<0.05） at 180 min（P<0.05）， and in 250HW group， the te was from 36.40℃ decreased to 35.61℃ at 100 min（P<0.05）， and decreased as time went by， to 35.64℃ at 180 min（P<0.05）. Compared with the 250HW group， the 500HW group was 35.73℃ in the general anesthesia for 70 min， and then decreased at each time point（P<0.05）. The extubation time in the three groups： 500HW group was 18.2 min， significantly longer than that of the JW group of 12.6 min， and 250HW was 13.8 min， there was no significant difference between the JW group and the 250 HW group. Conclusion The 250HW group can provide the same warming effect as the JW group and provide a potential advantage in economic benefits.

[Key words] Core temperature； Laparoscopic surgery； Peri-operative hypothermia

体温被认定为人体重要的五大生命体征之一。围术期低温（perioperative hypothermia）的定义是指围术期患者核心温度<36°C[1]，研究显示围术期低体温与住院天数的延长和住院费用的增加有关[2-3]。因此围术期对体温的监测和对低体温的预防及治疗至关重要。研究报道术中输入恒温箱的液体可有效减少围术期低体温发生率[4-5]。故该研究选取福建协和医院2016年8—12月共5个月中66例时长为2～3 h的腹腔镜手术患者，比较两种不同加温输液方法的效果患者术中的体温变化、拔管时间及经济效益。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选标准：该研究得到福建医科大学附属协和医院伦理委员会许可，研究前告知患者可能的益处、风险，征得患者同意并签署知情同意书。该研究选取在福建医科大学附属协和医院手术室行全身麻醉且手术时长在2～3 h的腹腔镜手术患者，年龄≥18岁，男女不限。排除标准：①外科术中使用灌洗液患者或术中输入血制品患者；②术前腋温≥37.5°C，或≤35°C患者；甲亢患者、肥胖症患者（BMI≥30 kg/m2）及孕妇；③术前服用ACEI抑制剂或钙离子通道阻滞剂患者。采用随机数字表法将纳入该研究的66例患者分为分为：①500 mL恒温水箱组（500HW组）：500 mL液体置于温度为41°C的恒温箱中加热，患者麻醉诱导后即开始输入该液体；②250 mL恒温水箱组（250HW组）：250 mL液体置于温度为41°C的恒温箱中加热，患者麻醉诱导后即开始输入该液体；③电子输血输液加溫仪（JW组）：患者麻醉诱导后即开始输入经电子输血输液加温后的液体，每组22例。两组患者在手术时间，年龄，体重，性别，术前体温，术中输液量及麻醉药用量上差异无统计学意义，见表1。endprint

1.2 研究方法

3组患者所输乳酸钠林格液体均经上肢静脉（20G）输入。输液速度参考现代麻醉学等输液原则，麻醉诱导后1 h输液量为10～15 mL/kg体重，此后输液量为5～8 mL/（kg·h）。麻醉方式选取全凭静脉诱导，使用咪达唑仑0.3 mg/kg（国药准字：H19990027），舒芬太尼0.3 mcg/kg（进口注册证号：H20150125），丙泊酚1 mg/kg（进口药品注册证号：H20160352），顺阿曲库胺2 mg/kg（国药准字：H20090202），插管成功后选择静吸复合麻醉，七氟烷1.0%～1.5%（国药准字：H20070172），根据血压调整，微注泵2 mg/（kg·h）输入丙泊酚，0.1 mcg/（kg·h）输入瑞芬太尼（国药准字：H20123422），每45 min追加顺阿曲库胺4 mg，至手术结束，手术结束前10 min停止吸七氟烷，加大新鲜气体流量排净七氟烷，缝皮结束时停用静脉麻醉药丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3 检测指标

患者入室时即根据手术室温度记录板所示温度记录手术室温度t1，出室时再次记录手术室温度t2；并纪录输入患者端液体温度tl；所有患者体温测定均采用核心温度te，核心温度测量均为食道温度测量，温度计由鼻腔置入，置入深度控制在15 cm左右。麻醉诱导后（t1）体温为所有患者静脉注射咪达唑仑0.3 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg后测定及纪录。麻醉诱导后每10 min测一次体温。手术结束时和患者拔管时也分别纪录患者体温并纪录每1例患者术毕至拔管时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，并采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术前3组患者基本情况差异无统计学意义，而如表2所示3组各时间点t1比较，与JW组相比， 250HW组和500HW组患者tl在全麻插管后各时间点均显著降低（P<0.01）， JW 组患者各时间点 tl差异无统计学意义（P>0.05）；与250HW组相比，500HW组在全麻插管后10、20、30、40、60 min以及80 min之后的各时间点均显著降低（P<0.05）；50、70、140、170 min 3组tl差异无统计学意义（P>0.05）。

3组各时间点te比较， 与JW组相比，在全麻插管后50 min～拔管，500HW组患者te在各时间点均显著降低（P<0.05），50～90 min 250HW组与JW组差异无统计学意义（P>0.05）；100 min～拔管250HW组患者te较JW组均显著降低（P<0.05）；JW组组内比较，在全麻插管0～30 min，160～180 min患者te与全麻插管时相比差异无统计学意义（P>0.05）；其余时间点均显著下降（P<0.05）。与250HW组相比，500HW组在全麻插管70 min及以后的各时间点均显著降低（P<0.05）；250HW组与全麻插管后0 min相比，插管30 min后各时间点te均显著下降（P<0.05），插管0～20 min各时间点te差异无统计学意义（P>0.05）；250HW组组内比较，在全麻插管0～20 min患者te与全麻插管时相比差异无统计学意义（P>0.05），30 min及以后的各时间点均显著降低（P<0.05）。500HW组与全麻插管后0 min相比，插管30 min及以后各时间点te均显著下降（P<0.05），插管0～10 min各时间点te差异无统计学意义（P>0.05），20min及以后的各时间点均显著降低（P<0.05）。

3组患者输液加温产生的经济费用：JW组为400.6元；250HW组为29.3元；500HW组为8.2元。JW组显著高于250HW组和500HW组（P<0.01），250HW组著高于500HW组（P<0.01）。

3组患者拔管时间：JW 组平均拔管时间为12.6 min；250HW组为13.8 min；500HW组为18.2 min，500HW组拔管时间显著高于JW组和250HW组（P<0.05），JW组和250HW组相比差异无统计学意义。

3 讨论

体温恒定是预防和降低围术期并发症的重要措施。采取各种可能措施维持患者围术期体温已成为麻醉医生围术期管理的重要技术。目前常用保温措施中，液体加温治疗由于其方便实施等特点常用于中短手术患者，研究[6]指出在室温环境下输入1 L未加温液体患者核心温度下降约0.25°C。这提示患者静脉输液应尽量采用液体加温，从而最大程度降低围术期低体温温的发生率。

3组患者术中核心温度及拔管时间是麻醉医生关注的问题，该研究首先比较了3组患者各时间点te，组内比较发现，与全麻诱导相比，JW组下降并不明显，且仅有1例患者出现了低体温，而500 mL加温组在全麻诱导50 min后则明显降低（>0.2°C），彭顺平等[6]的研究显示输入500 mL加温液体，在为期1h的手术术后患者核心温度较麻醉诱导前降低约1°C， 满虹[7]则发现在全麻诱导后90 min，患者核心温度的降低差异有统计学意义，国内外研究通常选取的时间间隔较长，因此患者具体在何时出现核心温度的降低并无文献报道，该研究将纪录时间缩短至10 min，可能能更及时发现体温的变化，该研究中输入500 mL加温液体的患者核心温度下降较部分文献早，推测原因可能与手术方式不同有关，已有文献证实[8]，腹腔镜手术由于体内持续注入二氧化碳气体、 部分手术术中开放腹腔导致热量丧失等因素，易出现体温降低。既往研究未对250 mL液体加温进行报道，该次的研究发现250 mL加温组在全麻诱导后的80 min出现了核心温度>0.2°C的降低，这一结果可能提示在大于50 min而小于80 min的手术使用500 mL加温液体效果可能差于250 mL加温液体。与此相比，3组患者拔管时间相比，与JW组相比，250HW组差异无统计学意义，500HW组则显著延长。既往文献[8]认为500 mL加温液体能显著缩短患者拔管时间，然后在与温液管加温进行对比时，实验结果则并不一致，该研究中，500HW组拔管时间较温液管加温组显著升高，推测这可能与该研究选取对象为接受腹腔镜手术患者及该院腹腔镜手术患者平均年龄较高等因素有关。而该研究同时发现，与JW组相比，250HW组患者的核心温度出现了显著下降，但在苏醒时间和拔管时间上并没有出现显著的延长，这一发现可能能进一步改善恒温箱加温液体对拔管时间的影响。

腹腔镜术中输液量目前无统一的结论，该次参考快速康复外科输液相关文献，选择限制性输液进行补液， 2～3 h的手术中患者的输液量多控制在1.5～2 L以内。3组各时间点tl比较，结果显示在手术结束时，500HW和250HW之间差异有统计学意义，JW组和500HW 、25HW组均差异有统计学意义。最后对比3组的经济效益，JW组患者相关花费显著高于余下两组。

综上所述，中等时长腹腔镜手术采用250 mL恒温箱液体加热能升高患者术后核心温度，降低围术期低体温的发生率同时节约了经济成本，可尝试推广。

[参考文献]

[1] 喻丽丽，栾昕.全麻患者围术期保温护理对患者应激及苏醒状况的效果[J].实用临床医药杂志，2017，21（10）：94-96

[2] 刘元佳.围手术期低体温的危害及护理预防[J].中国医药指南，2016，14（35）：210.

[3] 靳红绪，黄立宁，王忠义.加速康复外科策略对腹腔镜结直肠癌手术患者术后恢复的影响[J].临床麻醉学杂志2016， 32（12）：1149-1153.

[4] 李淑贤，朱玉贤，哈娟.术中输注加温液体对腹腔镜下胆囊切除老年患者体温影响的观察[J].宁夏医学杂志，2015，37（4）：361-363

[5] 潘继品，邱飞梅，卢珺.两种方法治疗围术期低温寒战比较[J].中国乡村医药，2013（11）：9-10

[6] 彭顺平，谢艳丽，刘蔚.不同加温液体放置在医用恒温箱内的实际温度调查研究[J].护理研究，2016，30（28）：3572-3573.

[7] 满虹.术中保温护理措施对患者核心体温的影响[J].中國医药指南，2017，15（1）：213.

[8] 蔡荟，李秀儒. 腹腔镜术中低体温对机体的影响及预防措施[J].中国医药科学，2015（12）：108-109.

（收稿日期：2017-07-19）endprint