尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进治疗方式的疗效分析

周丽娜+陈新

[摘要] 目的 探讨尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进的治疗方法及疗效。方法 方便选取2012年1月—2017年1月该院收治的90例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者为研究对象，依据治疗方法不同分为A组（甲状旁腺全切联合自体前臂移植，30例）、B组（甲状旁腺全切，30例）、C组（药物治疗，30例）。治疗前后，观察3组PTH、Ca2+、P3+及钙磷乘积，统计并发症及不良反应。结果 B组治疗后PTH（73.5±24.8）pg/mL优于C组，甲状旁腺功能亢进复发率（0.00%）低于A组（23.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甲状旁腺全切治疗继发性甲状旁腺功能亢进效果确切、安全可靠，术后复发率低，血钙降低明显者经静脉补钙或口服钙片可有效纠正，值得临床推广使用。

[关键词] 继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺全切；自体前臂移植；药物治疗

[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0055-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the treatment and its curative effect of uremia complicated with secondary hyperparathyroidism. Methods From January 2012 to January 2017， 90 patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism were conveniently selected in this study. According to the different treatment methods， group A （parathyroid total cut combined with autologous forearm transplantation， 30 cases）， group B （total parathyroidectomy， 30 cases）， group C （drug therapy， 30 cases）. Before and after treatment， PTH， Ca2+，P3+ and calcium and phosphorus products， complications and adverse reactions of the three groups were observed. Results The PTH was （73.5±24.8）pg/mL in group B， better than that in group C， and the recurrence rate of hyperparathyroidism was 0.00%， lower than that of group A of 23.33%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Total resection of parathyroid gland in the treatment of secondary hyperparathyroidism is effective， postoperative recurrence rate is low， blood calcium decreased by intravenous calcium or oral calcium can be effectively corrected， safe and reliable， so it is worthy of clinical use.

[Key words] Secondary hyperparathyroidism； Parathyroid total resection； Autologous forearm transplantation； Drug therapy

甲狀旁腺功能亢进使尿毒症常见并发症，由慢性肾衰导致低钙血症及钙受体下调所引起，可引起骨痛、肌力下降、转移性钙化、缺血性坏死等症，严重影响患者生活质量[1]。目前，临床可行甲状旁腺功能亢进治疗方法较多，文章现以2012年1月—2017年1月该院90例患者为例，对不同治疗方法的临床效果进行分析和探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的90例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者为研究对象，依据治疗方法不同分为3组。A组（30例）：男15例，女15例；年龄（48.2±9.9）岁。B组（30例）：男18例，女12例；年龄（47.3±12.1）岁。C组（30例）：男16例，女14例；年龄（47.7±10.4）岁。3组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组（甲状旁腺全切联合自体前臂移植）：患者气管插管全身麻醉，仰卧位，肩部垫高，头后仰并固定。确认麻醉满意后，于胸锁关节上方甲状腺软骨水平处，沿皮纹做横弧形切口，两端至两侧胸锁乳突肌，腺体较大者适当顺延。逐层切开或分离皮肤、皮下组织、筋膜、肌群及甲状腺包膜，充分暴露双侧甲状腺。充分探查甲状腺解剖结构，仔细辨认甲状旁腺，自周围组织钝性或锐性分离，切断、结扎出入血管，摘除所有甲状旁腺，期间注意保护喉返神经。术后，常规清洁术区，置管引流，逐层缝合颈前肌及皮肤切口，常规护理。取部分术中取出的甲状旁腺腺体，切成若干直径1 mm左右的小块，种植到非透析血管通路侧（无血管内瘘）的前臂肌肉中。B组（甲状旁腺全切）：该组患者甲状旁腺全切术前准备、术中操作及围术期护理均同A组，术后未行自体前臂移植。C组（药物治疗）：患者采用冲击治疗，用药骨化三醇软胶囊，商品名盖三淳，规格0.25 μg×10粒/盒，国药准字H20030491。用法用量：3 μg（12粒）/次，透析当晚顿服，2～3次/周，疗程1个月。endprint

1.3 觀察指标

3组治疗后均随访6个月。治疗前及末次随访时，测定两组血甲状旁腺激素（PTH）、血钙（Ca2+）、血磷（P3+）水平变化，计算钙磷乘积。治疗后随访6个月，统计A、B两组近远期并发症及复发率，观察C组用药不良反应。

1.4 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件统计分析数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血生化指标比较

3组治疗后PTH、Ca2+、P3+、钙磷乘积均显著低于治疗前，差异有统计学意义。A、B两组治疗后4项指标未见明显差异，均显著低于C组，差异有统计学意义，见表1。

2.2 并发症与不良反应

并发症：A、B两组均未见感染、出血及神经损伤，无声嘶、失音、呼吸困难、喉部感觉丧失等症。随访期间，A组甲状旁腺功能减退1例（3.33%），B组甲状旁腺功能减退5例（16.67%），差异比较有统计学意义（χ2=4.11，P<0.05），两组患者经静脉补钙或口服钙片，低钙血症均有效纠正，治疗后无明显差别。不良反应：C组治疗期间5例因高血钙症推出治疗，不良反应发生率16.7%。

2.3 复发率

随访期间，A组甲状旁腺功能亢进复发7例（23.33%），B组无复发（0.00%），比较差异有统计学意义（χ2=4.72，P<0.05）。

3 讨论

骨化三醇是维生素D3活性代谢产物，由其前体25-二羟胆钙化醇所合成，能促进钙吸收，纠正低血钙症，是临床研究已经证实的治疗继发性甲状旁腺功能亢进的有效药物[2]。作用机制：骨化三醇口服吸收后能抑制甲状旁腺细胞增殖，降低PTH基因转录，减少PTH合成[3]；骨化三醇能增加甲状旁腺的维生素D受体数量，增强腺体对Ca2+的敏感性，恢复钙调定点恢复[4]；骨化三醇通过纠正低血钙症，提高血Ca2+水平，反馈抑制PTH分泌。该研究采用冲击疗法以骨化三醇治疗C组，结果显示患者高血钙症不良反应发生率较高（16.7%），而高钙血症易导致血管钙化、心脏瓣膜钙化、心血管事件发生率高等，故临床应用受限。另外对于长期肾功能不全所致严重甲状旁腺功能亢进者而言，效果也欠理想[5]。对此，对于高钙血症严重、骨营养不良及骨骼皮肤症状明显、碱性磷酸酶（ALP）持续升高等的患者，建议手术治疗[6]。

甲状旁腺切除是临床公认的治疗继发性甲状旁腺功能亢进的有效方法。传统行次全切手术以保留甲状旁腺及功能，但对于尿毒症患者而言，术后极易复发，且二次手术甲状旁腺寻找困难，术中损伤高，故临床应用受限。甲状旁腺全切术是将甲状旁腺结节彻底切除，能有效避免尿毒症高血钙刺激PTH分泌导致甲状旁腺功能亢进复发。该次临床研究中，A组术后PTH（71.4±23.2）pg/mL，B组术后PTH（73.5±24.8）pg/mL，两项指标均显著低于C组，与曹娟等[7]报道的甲状旁腺全切后PTH（68.4±17.3）ng/L的研究结论相近，表明手术治疗甲状旁腺功能亢进疗效优于药物治疗，能更好的降低血Ca2+、P3+水平，改善临床症状，而且术中加强精细操作，能避免神经损伤相关并发症，故效果安全可靠。但是，甲状旁腺切除后，原有甲状旁腺功能机制遭到破坏，也会引起甲状旁腺功能减退症，文献报道术后发生率最高可达5%～20%，亦可导致神经肌肉应激性增加、骨骼改变及神经系统症状。甲状旁腺自体前臂移植将术中切除的部分甲状旁腺组织植入前臂，是预防术后甲状旁腺功能减退的有效方法。该研究中，A组术后甲旁减发生率（3.33%）明显低于B组（16.67%），差异有统计学意义，与于红卓[8]等报道的甲状旁腺全切联合自体移植的甲旁减发生率（2.7%）相近，表明自体移植对减少并发症、改善预后具有积极作用。但B组患者经静脉补钙或口服钙片，低钙血症也均可有效纠正，效果理想，故治疗后与A组无明显差别。值得注意的是，自体移植后，肾功能衰竭仍会刺激甲状旁腺增生，故患者术后可能出现甲旁亢复发问题。该研究中，A组甲旁亢复发率（22.33%）明显高于B组，与孟林[9]报道的自体移植复发率（20.0%）相近，效果不及B组理想。但是，复发者于前臂手术，操作难度及风险均比颈部二次手术要低，故安全性仍优于次全切术。

综上所述，甲状旁腺全切治疗继发性甲状旁腺功能亢进效果确切、安全可靠，术后复发率低，血钙降低明显者经静脉补钙或口服钙片可有效纠正，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] 江瑶，查小明，邢昌赢，等.496例继发性甲状旁腺功能亢进并甲状旁腺切除术患者的临床特点[J].中华肾脏病杂志，2016，32（8）：592-597.

[2] 阳雨颀，廖家贤.骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者的疗效观5.7察[J].中华临床医师杂志，2015，12（8）：1335-1339.

[3] 许辉，张瑾，成小苗，等.骨化三醇治疗继发甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].中南大学学报：医学版，2013，38（9）：920-924.

[4] 陈华蓉，李亚，凌庆，等.骨化三醇治疗慢性肾功能衰竭患者继发甲状旁腺功能亢进的临床观察[J].河北医学，2012，18（12）：1698-1701.

[5] 李志敏.甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺机能亢进症的临床分析[J].中国卫生标准管理，2015，6（29）：38-39.

[6] 胡炀琳，张璜，万胜，等.甲状旁腺切除术对尿毒症患者难治性继发性甲旁亢的疗效观察[J].临床肾脏病杂志，2013，13（3）：114-117.

[7] 曹娟，赵彩霞，李海涛，等.甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2015，19（21）：200-201，210.

[8] 于红卓，孙立巍.继发性（肾性）甲状旁腺功能亢进的治疗分析[J].医药与保健，2015，7（10）：21.

[9] 孟林.透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗和临床研究[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（8）：1422.

（收稿日期：2017-08-26）endprint