改良钻孔置T型管引流术对慢性硬膜下血肿患者的清除效果及并发症的影响

林耀斌+钱太升+陈正煌

[摘要] 目的 探讨改良钻孔置T型管引流术治疗慢性硬膜下血肿患者的清除效果及并发症发生情况的临床研究。方法 回顾性方便选取2010年1月—2015年12月于该院神经外科诊治的慢性硬膜下血肿患者52例，随机分为两组，其中对照组28例患者采用钻孔传统硅胶导管引流，研究组24例患者采用改良钻孔T型管引流术，术后统计两组患者的术中出血量、血肿清除率及并发症发生情况。结果 ①在术后随访的20个月，两组患者均痊愈出院，而其中研究组患者的血肿清除率为（91.35±6.72）%，明显高于对照组患者的（68.24±5.91）% （P<0.05）；②研究组患者中有1例出现颅低压综合征，2例硬膜下积液，对照组患者中2例并发急性硬膜外血肿，1例切口哆裂，5例硬膜下少量积液，1例出现局灶性癫痫发作，2例术后出现颅低压综合征，并发症发生率分别为12.50%和39.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改良钻孔置T型管引流术对治疗慢性硬膜下血肿患者的血肿清除效果明显，可有效预防术后并发症的发生，提高临床手术效果和预后。

[关键词] 慢性硬膜下血肿；改良钻孔；T型管；并发症

[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0007-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of scavenging effect and complication of modified drilling t-tube drainage in patients with chronic subdural hematoma. Methods 52 patients with chronic subdural hematoma in the department of neurosurgery at the hospital from January 2010 to December 2015 were retrospectively chosen. They were randomly divided into two groups， 28 patients in the control group were treated with conventional silicone catheter drainage， and the study group of 24 patients was treated with modified drilling t-tube drainage. The intraoperative blood loss， hematoma clearance and complications of the two groups after surgery were statistically analyzed. Results ① At the 20 months of follow-up， the two groups of patients were discharged， and the hematopoietic clearance rate of the study group was （91.35 ± 6.72）% ， significantly higher than that of the control group of （68.24 ± 5.91）% （P<0.05）. ② One case with cranial hypotension syndrome， 2cases of subdural effusion in the study group. 2 patients were with acute epidural hematoma， 1 case was of incision rupture， 5 cases were of subdural effusion， 1 case was of focal epilepsy， 2 cases were of postoperative cranial hypotension syndrome in the control group， the incidence of complications was 12.50% and 39.29%， and there was significant difference （P<0.05）. Conclusion Modified drilling t-tube drainage has obvious effect on hematoma evacuation in patients with chronic subdural hematoma， which can effectively prevent the occurrence of postoperative complications and improve the clinical operation and prognosis.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Modified drilling； T-tube； Complications

硬膜下血腫是由于颅内出血后，血液淤积在硬脑膜下腔，是颅内血肿发生率最高的疾病，在脑部创伤3周后出现的头疼、视物模糊等颅内血肿症状属于慢性硬膜下血肿[1]。近年来，老年患者发生慢性硬膜下血肿的比例逐渐上升，这与老年人易发生颅脑外伤有直接关联，调查显示[2-3]，慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%，一般难以通过保守治疗痊愈或患者自愈，临床对于慢性硬膜下血肿的治疗基本达到共识，患者颅内压升高时需立即进行手术治疗。目前，钻孔置管引流术已成为治疗慢性硬膜下血肿的主要方式。然而硬膜下血肿的特殊病理过程，患者在术后复发率及并发症发生较频繁，研究显示[4]，患者术后复发率为3.7%～40%，并发症的发生率为4.2%～45%，严重影响患者的治疗效果和生活质量。钻孔置管引流术手术安全性高，治疗效果显著，已经具有重要的手术治疗地位，临床中新的置管技术层出不穷，研究发现引流管的类型、放置对患者的病情转归有重要的意义[5]。因此，该研究尝试采用改良钻孔T型管引流术治疗在2010年1月—2015年12月于该院神经外科就诊的52例慢性硬膜下血肿患者，以达到提高血肿清除率及减少并发症发生的目的，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性方便选出该院神经外科诊治的52例慢性硬膜下血肿患者，患者均符合慢性硬膜下血肿诊断，纳入标准[6]：①患者出现头晕、头疼、记忆力减退等症状；②患者影像学检查可见硬膜下血肿密度影像；③患者均有颅脑外伤史，距受伤时间超过21 d；④患者具有颅内压升高的症状或体征；⑤患者血肿厚度超过10 mm；⑥患者均接受手术治疗，并签署知情同意书，经过医院伦理委员会批准。排除标准[7]：①血肿有分腔或隔膜的患者；②影像可见血肿包膜肥厚或钙化者；③术中或术后随访期内死亡的患者。随机分为两组，分别施予不同的钻孔置管引流术，其中对照组28例患者中，男性19例、女性9例，年龄37～88岁，平均年龄（68.25±3.07）岁，头痛头晕13例，精神异常及反应迟钝7例，肢体不同程度偏瘫3例，并发癫痫2例，意识障碍2例，一侧瞳孔散大1例；Bender临床分级：1级14例，2级12例，3级2例；单侧血肿25例、双侧血肿3例；研究组24例患者中，男性19例、女性5例，年龄36～85岁，平均年龄（68.02±2.84）岁，头痛头晕12例，精神异常及反应迟钝6例，肢体不同程度偏瘫3例，并发癫痫1例，意识障碍2例；Bender临床分级：1级13例，2级10例，3级1例；单侧血肿22例、双侧血肿2例。两组患者的临床基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手術方法

两组患者在局麻或全身麻醉下进行单孔钻颅，对照组置12号硅胶管引流；研究组应用14～16号T型置管管引流术，修剪两短臂便于置入血肿腔；切开硬脑膜后需尽快置入引流管，管腔内注满无菌生理盐水，以减少气体进入颅内，同时需适当提拉T管，使两短臂紧压硬脑膜于颅骨内板，有效预防硬膜外血肿及损伤脑皮层及蛛网膜；确认引流通畅后全层缝合头皮，固定引流管，再用无菌生理盐水冲洗血肿腔，直至引流液转清，接引流袋持续床上引流；依引流及CT复查情况适当调整引流袋高度，并决定拔管时间；术后常规补液治疗，所有患者均于术后2～5 d拔管。

1.3 观察指标

在术后随访的20个月，比较两组患者的血肿清除率、是否发生死亡病例，统计患者出现急性硬膜外血肿，切口哆裂，硬膜下少量积液，局灶性癫痫发作及颅低压综合征等并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对慢性硬膜下血肿患者的数据进行分析，其中计量资料采用（x±s）表达，组间t检验；计数资料采用[n（%）]表达，组间χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的血肿清除情况比较

两组患者经过不同的钻孔置管引流术后，均痊愈出院，在术中及术后无死亡病例，研究组的血肿清除率明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 患者术后并发症发生情况比较

术后研究组患者仅有1例出现并发症，而对照组有8例患者出现并发症，发生率差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

钻孔冲洗引流术作为治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，疗效满意；具有安全、易操作、无严重并发症或意外、疗效满意等特点，然而仍存在脑损伤、继发颅内血肿、血肿复发、张力性气颅、脑脊液漏、癫痫及感染等并发症[8]。研究报道[9]，根据慢性血肿的发病机理，采用单孔钻孔置T管冲洗引流，能明显减少术后并发症。然而钻孔引流术依然存在术后高复发率和并发生发生率的问题，老年患者是主要的高发群体，文献报道中[10]，老年患者术后的复发率及并发症发生率均可超过30%，这是由于老年患者本身存在不同程度的脑萎缩，术后脑膨起困难，若血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合，血肿腔冲洗不彻底，血肿包膜极易再出血。同时术后患者也易发生张力性气颅、硬膜下积液、术后癫痫等并发症。这些并发症的产生原因较复杂，部分患者术后发生不同程度颅内积气[11]，主要是由于切开硬脑膜时血肿腔内血性液外溢，颅内压下降，致空气进入硬膜下；在所有并发症中以硬膜下积液的发生率最高，硬膜下积液与患者脑萎缩、脑膨胀欠佳、蛛网膜受损致脑脊液外渗等因素有关，通常无需进一步处理，若有相应神经系统症状或体征，则需行局部穿刺抽吸或引流术；术后癫痫考虑是脑膨胀后引流管压迫功能区大脑皮层所致，与引流管刺激皮层或冲洗血肿腔时继发脑损伤等情况有关。这些影响并发症发生的因素一般很难克服，医学专家认为从改良引流管方面应该能所有突破。该研究针对慢性硬膜下血肿患者，分别施予不同的引流术，采用改良钻孔置T性管引流术的研究组患者的血肿清除率超过90%以上，明显高于采用传统硅胶管引流术的对照组患者，这种高效的清除率明显高于以往报道中的60%～70%[12]，并且术中出血量少，术后并发症发生率为12.50%，也明显低于对照组的39.29%，研究组患者的并发症发生率也明显少于临床临床报道的慢性血肿患者术后并发生的发生率，这是由于采用改良T型管引流，能够使两短臂紧压硬脑膜于颅骨内板，起到悬吊硬脑膜的作用，可有效预防硬膜外血肿，而采取传统硅胶管引流术治疗的对照组患者的血肿清除率与并发症发生率与文献研究中同类方法的术后结果基本一致[13]。应该与普通硅胶引流管的质地较硬有关，因此侧孔置入硬膜下需2～3 cm以上，置管操作及脑膨胀后易损伤脑表面，成为继发硬膜下血肿及癫痫的重要因素，置入T型管可有效避免此类缺陷，同时T型管引流效果较好、可较早排出颅内积气和积液，有效预防血肿复发，与传统引流管相比，可减少损伤机会，预防癫痫发生。

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（收稿日期：2017-09-23）endprint