颅骨缺损合并脑积水同期手术及分期手术治疗的比较

谷佳+卞文彬+张旭

[摘要] 目的 比较颅骨缺损合并脑积水同期与分期手术的疗效，为临床择优选择治疗方案提供参考。方法 方便选取2013年7月—2017年6月徐州医科大学附属医院和沛县人民医院61例颅骨缺损合并脑积水患者为研究对象，全部患者均以脑室-腹腔分流术（V-P分流术）联合颅骨修补术进行治疗，依据时机不同分为实验组（分期手术，31例）和对照组（同期手术，30例）。观察两组疗效，统计并发症。结果 实验组治疗优良率（77.42%）与对照组（76.67%）比較，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组并发症发生率（22.58%）低于对照组（53.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 颅骨缺损合并脑积水同期或分期手术疗效相近，但分期手术并发症较少，有益于患者早期恢复，更具推广价值。

[关键词] 颅骨缺损；脑积水；同期手术；分期手术

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0050-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare the curative effect of the operation of skull defect combined with hydrocephalus in the same period and staging， so as to provide a reference for the clinical treatment. Methods 61 cases of skull defect combined hydrocephalus patients from July 2013 to June 2017 in these two hospitals were conveniently selected as the research objects， all patients with ventriculoperitoneal shunt （V-P shunt） combined cranioplasty for treatment， according to different time， they were divided into the experimental group （31 cases of surgical staging） and the control group （30 cases of surgery）. The curative effects of two groups were observed and statistical complications were observed. Results The excellent and good rate of treatment in the experimental group was 77.42%， no significant difference compared with the control group of 76.67% （P>0.05）. The complication rate of the experimental group was 22.58%， lower than that of the control group of 53.33%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of skull defect combined with hydrocephalus has similar curative effect， but it has less complications， and is more beneficial to early recovery of patients.

[Key words] Skull defect； Hydrocephalus； Simultaneous surgery； Staged surgery

去除骨瓣后颅骨缺损合并脑积水非临床常见病，多由严重颅脑外伤或颅内疾病行标准大骨瓣减压术所引起[1]。V-P分流术联合颅骨修补术是治疗该疾病的主要方法，但对于两项手术的时机选择，目前临床尚无定论。文章现以2013年7月—2017年6月徐州医科大学附属医院和沛县人民医院61例患者为例，对两项手术分期和同期治疗的效果及并发症进行分析和探讨，旨在为临床择优选择治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取徐州医科大学附属医院和沛县人民医院61例颅骨缺损合并脑积水患者为研究对象，全部患者均具备手术指征，签署知情同意书，排除手术禁忌证及合并其他脏器严重损伤，依据手术时机不同将入选病例分为两组。实验组（31例）：男21例，女10例；年龄18～70岁，平均（47.3±5.1）岁。原发病：创伤性脑损伤16例，原发性脑出血11例，其他4例。对照组（30例）：男20例，女10例；年龄20～69岁，平均（47.6±5.0）岁。原发病：创伤性脑损伤17例，原发性脑出血10例，其他3例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 实验组（分期手术）：17例患者一期V-P分流术，二期颅骨修补术；14例患者一期颅骨修补术，二期V-P分流术。对照组（同期手术）：患者均先行V-P分流术，观察脑回缩、骨窗平坦后，同期进行颅骨修补术。

1.2.2 手术操作 V-P分流术：患者神经外科常规手术前准备，全身麻醉，仰卧位。麻醉生效后，颅骨缺损对侧额角做4 cm弧形切口，常规颅骨钻孔。切开脑硬膜，穿刺置入美敦力可调压分流脑室导管，连接贮液器，安装分流阀门，缝合固定。分别于乳突、锁骨和剑突下做切口，皮下游离制成从头部切口经颈部、胸部到上腹部的皮下隧道，常规安装腹腔导管，固定后缝合腹膜及腹壁。调试引流设备，确认满意后，根据颅内压水平及患者脑膜膨出情况设置分流管压力，缓慢释放脑脊液，使脑脊液经引流管进入腹腔并由腹腔吸收。术后严密观察出血可能性，预防性应用抗生素。颅骨修补术：颅骨修补均采用塑形肽网，患者术前薄层CT扫描进行颅骨三维重建，根据颅骨损伤情况对肽网进行成形加工，制成理想的肽网修复体，修复体边缘超过缺损边缘2 cm以上。患者术中全身麻醉，修补采用覆盖法，修复体尽可能的平整贴合于缺损部位并以配套自攻钛钉固定。术后预防性应用抗生素，常规置管引流。endprint

1.3 观察指标与评价标准

术后长期随访，以格拉斯哥预后评分（GOS）评估两组预后。GOS评分标准[2]：恢复良好，可正常生活—5分；轻度残疾，生活尚独立—4分；严重残疾，日常需照料—3分；植物生存—2分；死亡—1分。该研究拟定5分为优，4分为良，3分及以下为差，统计两组治疗优良率。

观察两组颅骨修补术前去骨瓣处的皮瓣情况，以皮瓣与骨缘连线齐平为正常，高出为皮瓣膨隆，低于为皮瓣凹陷。统计两组积液、出血、感染、脑脊液漏等并发症发生率，观察实验组一期V-P分流术患者和一期颅骨修补术患者并发症发生情况，观察对照组皮瓣膨隆与无皮瓣膨隆患者的并发症发生情况。

1.4 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

实验组治疗优良率（77.42%）与对照组（76.67%）比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 两组并发症比较

实验组并发症发生率（12.90%）显著低于对照组（36.67%），比较差异有统计学意义，见表2。

实验组中，17例一期V-P分流术，4例并发症（23.53%），14例一期颅骨修补术，3例并发症（21.43%），不同手术顺序患者的并发症发生率差异无统计学意义（χ2=1.13，P>0.05）。对照组颅骨修补术前皮瓣膨隆19例，12例并发症（63.16%），无皮瓣膨隆11例，4例并发症（36.36%），皮瓣膨隆患者同期手术并发症发生率高于皮瓣正常或凹陷者，比较差异有统计学意义（χ2=6.30，P<0.05）。

3 讨论

颅骨缺损合并脑积水往往病情较重且迁延时间长，患者一般状况差，手术治疗风险高，并发症多，需引起临床高度重视。对于标准大骨瓣减压术后颅骨缺损的患者，去骨瓣减压早期脑脊液动力学变化，脑组织压力不稳或颅腔移位，可加重水肿，影响预后，需要早期颅骨修补[3]。但急性期手术患者耐受差，风险高，故建议采取综合手段稳定患者原发疾病、改善身体状况，待条件许可后予以早期治疗[4]。

目前，临床对于颅骨缺损合并脑积水手术时机的把握争论已久。有研究认为，同期手术能降低反常脑疝和皮瓣内陷综合征的发生几率，同时解决分期手术费用高、负担大的问题，是治疗颅骨缺损合并脑积水的理想方法[5]。另也有学者指出，同期手术时间长，患者术中感染风险大，意外危险系数增加，安全性降低，故主张行分期手术[6]。该研究中，实验組治疗优良率（77.42%）与对照组（76.67%）比较差异无统计学意义（P>0.05），与杨绮帆等[7]报道的同期手术疗效（78.4%）和分期手术疗效（80.1%）相近，表明分期和同期手术治疗颅骨缺损合并脑积水的临床效果相当，从这一点来看两者均具备可行性。此外，该次临床试验发现，患者手术时机的选择与并发症存在关联，分期手术并发症发生率（22.58%）低于同期手术（53.33%），与胡湘等[8]报道的分期手术并发症（23.6%）低于同期（47.8%）的研究结论相近，考虑分期手术可能对患者治疗及康复更有益。

对于分期手术并发症低，分析可能与以下因素有关：①分期手术病程长于同期，但整体手术时间并无明显延长，而且比较单次手术，分期的麻醉时间短、手术暴露少、创伤小，故感染风险低。②分期手术间隔期间，患者有较长的时间进行恢复，故二期手术时患者的状态会好于同期第二种手术，耐受性增强、安全性提高。③分期手术不会明显影响颅内压的自我恢复和调节，有利于颅内压逐渐平衡和稳定，从而减少出血、脑脊液漏等并发症。

此外，该研究中，同期不同手术顺序患者的并发症发生率差异无统计学意义，表明一期行V-P分流术或颅骨修补术影响不大。但同期手术中颅骨修补术前皮瓣膨隆患者并发症发生率明显高于无膨隆患者，此类患者颅骨修补难度较大，治疗前应先予以腰椎穿刺、抑制脑脊液分泌等一般治疗，但有时不能得到改善效果。而脑外伤3个月后水肿高峰期已过，行颅骨修补术安全性高，故皮瓣膨隆者应以行分期手术效果理想，能有效避免颅骨修补后颅内压升高的问题。

综上所述，颅骨缺损合并脑积水同期或分期手术疗效相当，但分期手术并发症较少，有益于患者早期恢复，更具推广价值。

[参考文献]

[1] 王超，韩国强，王俊，等.早期一期手术治疗术后颅骨缺损并脑积水[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：79-81.

[2] 邹钦，阳小生，吴小兵，等.早期、同期手术治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水21例[J].临床外科杂志，2015，23（8）：632-633.

[3] 张宏图.外伤性脑积水行不同颅骨缺损手术方式治疗的体会[J].中国临床神经科学，2015，23（5）：547-549，552.

[4] 陈润宏，王绘龙，郭红英，等.慢性脑积水合并颅骨缺损同期手术治疗体会[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（4）：509-510.

[5] 林超，吕立权，李一明，等.外伤性脑积水合并颅骨缺损的手术治疗策略[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（1）：20-22.

[6] 徐春林，冯石萍，罗杰，等.颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并脑积水同期行V-P分流术及颅骨修补术临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（20）：7-9.

[7] 杨绮帆，钱锁开，钟务招，等.分期钛金属网修补和脑室-腹腔分流术治疗颅脑损伤后颅骨缺损并脑积水[J].南昌大学学报：医学版，2014，54（8）：37-39，49.

[8] 胡湘，惠鲁生，戴炯.早期修补术联合VPS手术治疗严重颅脑损伤术后患者颅骨缺损并脑积水临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（3）：35-37.

（收稿日期：2017-08-24）endprint