高频振荡通气联合肺表面活性物质救治早产儿呼吸窘迫综合征的效果观察

郑丽文+陈泽钦+何素丽

【摘要】 目的：探討高频振荡通气联合肺表面活性物质救治早产儿呼吸窘迫综合征的效果。方法：选取2014年5月-2017年5月期间本院新生儿科收治的90例早产儿呼吸窘迫综合征患儿，采用随机数字表法将所有患儿分为观察组和对照组，每组各45例，对照组采用常频机械通气联合肺表面活性物质治疗，观察组采用高频振荡通气联合肺表面活性物质治疗，观察两组患儿治疗前后肺氧合功能、血气分析变化及平均住院时间、上机时间、治愈率。结果：两组患儿治疗后肺氧合功能及血气分析指标均较治疗前有显著改善，且治疗后观察组肺氧合功能及血气分析指标明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿的平均住院时间及上机时间均显著短于对照组，观察组患儿治愈率为93.33%，显著高于对照组75.56%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：高频振荡通气联合肺表面活性物质救治早产儿RDS效果较常频通气效果显著，且改善血气和肺氧合功能较良好，临床应用前景广阔。

【关键词】 高频振荡通气； 常频机械通气； 肺表面活性物质； 早产儿呼吸窘迫综合征

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of high frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant in the treatment of respiratory distress syndrome in premature infants.Method：Fifty preterm children with respiratory distress syndrome admitted in our hospital from May 2014 to May 2017 were enrolled in this study，according to random number table method，all children were divided into observation group and control group，45 cases in each group.The control group was treated with conventional mechanical ventilation combined with pulmonary surfactant treatment，the observation group was treated with high frequency oscillation ventilation combined with pulmonary surfactant.Before and after treatment，the pulmonary oxygenation function，changes of pulmonary oxygenation function，blood gas analysis and the average hospitalization time，operation time and cure rate of two groups were observed.Result：After treatment，the pulmonary function and blood gas analysis index of the two groups were significantly improved than before treatment，and the observation group of those were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average hospitalization time and the duration of mechanical ventilation of observation group were significantly shorter than those of the control group，the observation group cure rate was 93.33%，significantly higher than 75.56% in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：High frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant treatment of premature infants with respiratory distress syndrome is more effective than regular frequency ventilation，improves blood gas and oxygenation function of lung，and has a bright future in clinical application.

【Key words】 High frequency oscillatory ventilation； Frequent frequency mechanical ventilation； Pulmonary surfactant； Premature infant respiratory distress syndrome

First-authors address：Shantou Chaonan Minsheng Hospital，Shantou 515144，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.014

随着围产医学及新生儿科不断的变化和发展，新生儿分娩存活率不断提高，同时早产儿的存活率也在不断升高[1]，新生儿呼吸窘迫综合征（Respiratory Disease Syndrome，RDS）又称肺透明膜病（Hyaline Membrane Disease，HMD），是新生儿常见的一种呼吸系统疾病[2]，对新生儿的健康有着严重影响，其主要是因肺表面活性物质的生成不足或后天消耗而导致肺表面活性物质的缺乏[3]，使新生儿出现呼吸困难、发绀、持续低氧血症、气促等症状及典型肺部X线表现，是一种导致新生儿早期死亡的严重疾病，围生期新生儿RDS发病率约为1%。新生儿RDS也是早产儿的常见疾病，由于早产儿肺结构发育不成熟，早产儿的发生呼吸窘迫综合征较多见，是早产儿病死率和致残率较高的重要原因[4]。肺表面活性物质（Pulmonary Surfactant，PS）是一种由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成及分泌的磷脂蛋白复合物[5]，肺表面活性物质缺乏是主要引起呼吸窘迫综合征的因素，在胎儿22～24周胎龄时肺表面活性物质开始合成，胎儿31～34周胎龄时分泌逐渐增多，胎儿35～36周胎龄时肺表面活性物质增强，肺表面活性物质分泌明显增加并迅速对肺泡表面进行覆盖，对肺表面张力的降低、肺上皮细胞的保护及肺部通气的改善有着重要作用[6]，故所有影响肺表面活性物质合成及分泌的因素均可导致新生儿RDS。由于早产儿肺发育尚未成熟容易导致肺表面活性物质的缺乏，文献[7]显示胎龄<32周、出生体重<1500 g的早产儿易发生RDS，胎龄越小、出生体重越低的早产儿发生RDS的发生率就越高。高频振荡通气是新型通气方式的一种[8]，其潮气量小于生理解剖，经高频震荡形成双向压力以获得气体的有效交换，不增加通压情况下进行氧合改善进而促进气体的交换，以控制气漏和减少高氧浓度造成肺部损伤的发生情况，动物实验研究表明，常频机械通气对降低肺损伤和炎症因子释放不利[9]。笔者对2014年5月-2017年5月期间本院新生儿科收治的新生儿RDS采用高频振荡通气联合肺表面活性物质救治和常频机械通气联合肺表面活性物质救治效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月-2017年5月期间本院新生儿科收治的90例早产儿RDS患儿为研究对象，纳入标准：所有患儿均符合《儿科学》第七版中呼吸窘迫综合征的诊断标准；胸部X线检查结果显示Ⅲ～Ⅳ级RDS[10]，男女不限；所有患儿出生胎龄均不足37周；患儿法定监护人及妇女对本次研究知情同意并签署知情同意书者。排除标准：不符合纳入标准者；RDS足月新生儿；患儿孕母有严重妊娠期合并症者；患儿孕母宫内感染严重者；患儿在分娩过程中严重窒息者；患有心、肝、肾、肺等功能不全等先天性疾病患儿；畸形患儿；临床资料不全、中途退出本次研究的患儿；患有严重放射性脑病和放射性脑水肿患儿。采用随机数字表法将所有患儿分为观察组和对照组，每组各45例。观察组男24例，女21例，胎龄（32.16±1.77）周，体重（1.61±0.34）kg，出生1 min时Apgar评分（7.31±1.46）分。对照组男26例，女19例，胎龄（32.19±1.71）周，体重（1.64±0.34）kg，出生1 min时Apgar评分（7.29±1.46）分。兩组患儿的性别、体重、胎龄及出生1 min时Apgar评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 新生儿RDS诊断标准 在出生后6 h内发生进行性呼吸困难，伴吸气性三凹征、呻吟、发绀等；胸部X线检查结果显示双肺透光度普遍性降低，呈现毛玻璃样细颗粒状、网状弥漫性阴影、支气管充气症；呼吸窘迫呈现进行性加重；动脉血气分析提示低氧血症或酸中毒。

1.3 方法 所有患儿入院后均予以保温：将患儿置于保温箱内或红外辐射抢救台上，保持皮肤温度在36～37 ℃；预防感染：根据患儿继发感染病原菌不同，依靠细菌培养基药敏实验而选择相应抗生素进行治疗；纠正水电解质：补充相应的钾、钠等电解质；补液和营养支持：出生后第1天予以60～80 mL/kg的5%～10%葡萄糖液，液体量逐渐增加，1周后达140～160 mL/（kg·d），酸碱平衡紊乱、保湿、常规支持治疗等基础治疗。所有早产儿均于出生后12 h内气管内注入PS（意大利凯西制药公司）200 mg/kg，若效果欠佳，于12 h后重复使用PS 100 mg/kg。对照组患儿予以常频机械通气治疗，常频机械通气设置为定压型（SIMV）模式，初设置参数：呼吸频率4～60次/min，PEEP 5～6 cm H2O，吸气峰压（PIP）20～25 cm H2O，调节FiO2至目标SpO2（88%～93%），尽量以最低参数达到理想效果。观察组患儿予以高频震荡通气治疗，高频震荡通气设置为高频振荡通气（HFOV）模式，初设置参数：呼吸频率（F）为8～15 Hz，吸氧浓度（FiO2）：25%～80%，平均气道压（MAP）：11～16 cm H2O，调节振幅（△P）：25～35 cm H2O以脐部至腹股沟较明显的震动为准，血气分析允许范围内肌胸部X线显示膈肌位于第8～9后肋水平为其理想状态，先降低吸氧浓度（FiO2）到50%以下，在降低平均气道压和调节振幅，当吸氧浓度至40%以下，平均气道压<8～10 cm H2O时撤离呼吸机，改为持续气道正压给氧。

1.4 观察指标 观察两组患儿治疗前后肺氧合功能、血气分析变化及平均住院时间、上机时间、治愈率。

1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得试验数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，若数据符合正态分布，组内比较行采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，若数据不符合正态分布则行秩和检验；计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，等级资料行秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后肺氧合功能变化情况比较 两组患儿治疗后肺氧合功能指标均较治疗前有显著改善，且治疗后观察组肺氧合功能指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患儿治疗前后血气分析比较 两组患儿治疗后血气分析指标均较治疗前有显著改善，且观察组治疗后血气分析指标均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患儿平均住院时间、上机时间、治愈率比较 观察组患儿的平均住院时间及上机时间均显著短于对照组；观察组患儿的治愈率为93.33%显著高于对照组的75.56%，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

早产是指孕周小于37周的分娩[11]，是孕产妇最常见并发症，在此期间出生的胎儿称为早产儿，国内报道为12.7%～20.8%[12-13]。早产儿身体各器官均未发育成熟，可导致新生儿出现严重并发症甚至死亡。导致早产儿死亡因素有多种，其中新生儿RDS发病率最高、影响最严重[14]。

由于早产儿的发育未成熟，肺内组织产生表面活性物质不足导致该病发病率显著高于足月新生儿[15]。文献[16]发现18～20周胎儿开始产生肺表面活性物质而在35～36周胎龄其功能逐渐成熟，而早产儿胎龄28～35周，肺表面活性物质合成量不足及肺功能不成熟，增加了早产儿RDS发病率。在早产儿RDS治疗中及时地补充肺表面活性物质有益于改善患儿的预后，其可迅速降低肺泡表面张力和增加顺应性，达到改善肺通气和换气功能，进而改善早产患儿肺部症状。应用肺表面活性物质代替治疗是特效的针对新生儿RDS的病因方法，国外应用肺表面活性物质对新生儿RDS的防治已有20多年的应用，且研究证实肺表面活性物质与机械通气联合治疗新生儿RDS的效果好于单独使用机械通气的治疗效果[17]。张俊等[18]对78例早产儿的治疗研究结果显示，采用肺表面活性物质与机械通气联合治疗的研究组6 h内患儿呼吸窘迫症状有明显的改善，且患儿治疗后6 h血气指标和呼吸机有关参数均显著优于单用机械通气治疗的对照组，佐证了肺表面活性物质与机械通气联合治疗可改善患儿的血气分析指标。

机械通气是新生儿RDS重要治疗手段，采用机械通气显著降低了危重新生儿死亡，但机械通气治疗呼吸机的参数设置较低对肺泡扩张所需压力无法良好地维持，无法达到改善肺血氧合效果和提高氧浓度改善氧合，高通气压力可增加患儿气压伤和造成肺泡损伤进而导致一系列炎症反应发生。高频振荡通气是20世纪80年代发展起来的新型机械通气的一种[19]，应用于患者20%～80%解剖死腔量的潮气量，高通气频率300～3000次/min（5～50 Hz），吸呼气均为主动过程，在低气道压力下进行的一种特殊通气方法，具有低潮气量和高频率通气[20]，高压气体经过导管后90%压力已衰减，减少了机械通气对肺组织的损伤，降低了并发症的发生率，高频振荡通气工作频率与人体自然频率处在不同频谱范围，无呼吸机和自主呼吸不同步或对抗等情况的发生，可加速气道纤毛运动对排痰和保证呼吸通畅有益，以主动呼气和主动吸气的工作方式可最大限度地促进肺呼吸功能和防治肺泡的萎缩，较常频机械通气需调节呼吸机参数较少且易掌握，改变PaO2仅需要对气道压和吸氧浓度进行调整，改变PaCO2仅需调整呼吸频率和调节振幅，两者相互影响不大且临床操作方便和简洁[21]。本研究对90例早产儿RDS研究结果显示，两组患儿治疗前后血气分析指标均有显著改善，且采用高频振荡通气的观察组明显优于采用常频通气的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；高频振荡通气通过恰当肺复张使肺泡扩张，维持稳定平均气道以主治肺泡萎陷，使肺内气体均匀分布，改善患儿通气或血流比值进而对氧合功能进行改善，本研究结果显示，观察组肺氧合功能指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。高频振荡通气以接近肺共振高频率可在低吸氧浓度和低通气压力及小于生理死腔低潮气量交换气体[22]，避免高浓度氧合肺气压伤导致后遗症。本研究观察组患儿的平均住院时间及上机时间均显著短于对照组，观察组患儿的治愈率为93.33%，显著高于对照组的75.56%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，高频振荡通气联合肺表面活性物质救治早产儿RDS效果显著，且改善血气和肺氧合功能较良好，临床应用前景广阔，因本次研究样本量较小，故需大量研究样本进一步证实。

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