运动想象针法对脑卒中软瘫上肢肌张力的影响

王海桥,李 鹤,闵 亮,鲍春龄,焦志华,东贵荣

(1. 上海交通大学医学院附属仁济医院南院，上海 201112；2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

上肢和手功能障碍的恢复是目前卒中康复治疗的难点,偏瘫患者中有82%的患者能够恢复到独立步行，然而只有5%～34%的患者有完整的上肢功能[1]。临床证实，脑卒中后偏瘫肢体运动功能的恢复程度与康复治疗介入的时间和患者的配合程度密切相关，康复治疗介入越早，患者越主动，则对患肢的运动功能恢复越有利。鉴于此，笔者观察了运动想象针法早期干预对软瘫期脑卒中患者偏瘫上肢肌张力和运动功能的影响，旨在为卒中上肢偏瘫患者提供有效治疗手段。

1 临床资料

1.1研究设计 采用前瞻性双中心随机对照设计。以研究中心分层，应用SPSS 13.0软件进行区组随机化分组，设定种子数为1234，奇数为针联组，偶数为单针组，采用密闭信封法进行随机方案隐藏。研究过程中严格实施随机分配者、治疗者、评价者、统计者四者分离，采用盲法评价，并请局外专家进行统计分析。

1.2一般资料 收集2013年2月—2014年9月在上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科和上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科的住院患者 68例，均符合中华医学会第四次全国脑血管病会议通过的“动脉粥样硬化性血栓性脑梗死”及高血压性脑出血的诊断要点[2]，经脑CT或MRI证实为发生在颈内动脉系统的脑卒中，且为首发，偏侧上肢Brunnstrom分期I～Ⅱ期；患者年龄40～75岁，生命体征稳定，神经体征不再进展后48h；运动觉及视觉想象问卷(修订版)( KVIQ)测试正常，能配合完成相关治疗及评价；患者及家属知情同意。排除可逆性神经功能缺损者；合并严重心、肝、肾及血液系统等疾病者；妊娠或哺乳期妇女。剔除误诊者，未按时接受针灸治疗者，无任何检测记录者，由于采用其他疗法而无法评估疗效者。因疗效差或不良反应等自行退出者、失访者、研究者令其退出(依从性差、不良反应等)者均视为脱落。其中剔除5例(针联组和单针组各有2例转神经外科手术治疗，针联组有1例确诊为恶性肿瘤继发性脑梗死)，脱落1例(针联组1例到外省而失访)，最后纳入统计62例，其中针联组30例，年龄40～75岁；单针组32例，年龄43～75岁。2组一般情况比较差异均无统计学意义(P均 >0.05)，提示2组间均衡可比。见表1。

1.3治疗方法 2组均接受常规内科对症治疗及良肢位的摆放和患肢被动运动，单针组在此基础上进行针刺治疗，针联组在针刺留针期间予运动想象疗法治疗。2组均每周治疗5次，每次约30 min，共治疗4周。

表1 2组一般资料比较

1.3.1针刺方法 参照东氏阴阳调衡透刺法优化方案(2004年国家中医药管理局鉴定并推广方案)[3]。取穴：头穴取患侧百会透太阳穴、双侧风池。体穴取患肢肩髃、肩井，曲池、外关、合谷、八邪。操作：取一次性0.28 mm×40 mm或0.28 mm×50 mm无菌毫针，皮肤常规消毒。头部从百会穴至太阳穴一线，以15°角沿皮斜向下刺入25 mm，依次刺入四针。风池穴朝鼻尖方向刺入25 mm。患肢用透刺法，肩髃向臂臑方向深刺40～50 mm，曲池向少海方向深刺25～35 mm，外关向内关方向深刺10～20 mm，合谷向后溪方向深刺30～40 mm。实际针刺深度根据患者的肌肉丰厚程度而定。针用提插捻转补法，针刺得气后，于头、臂、手部各选取一组穴位，接KWD-808 I电针治疗仪，选择疏密波，频率调节旋钮至刻度1，强度以使患者肌肉有轻微的跳动、但不影响运动想象为度，留针30 min。

1.3.2运动想象方法 在针刺留针期间进行运动想象。训练在安静治疗室内进行，开始治疗前，先由治疗师讲解并示范动作要领，指导患者用健侧上肢完成相应动作模仿训练，让患者获得正确的想象指导语中的运动模式和感觉。运动想象训练具体内容：先用2 min让患者闭目仰卧，全身放松；然后想象坐位下进行8个上肢动作：①上肢上举过头再恢复原位；②上肢由肘屈位至向前伸直；③手腕旋转运动；④五指背伸、掌屈；⑤肘屈位，前臂旋前、旋后；⑥拇指分别与其余四指对指；⑦伸手取杯喝水，并将杯子放回原位；⑧用手将放在腹部的乒乓球拿到身体侧边。上述每个动作重复4遍，约需20 min。最后让患者注意力集中于自己身体1～2 min，张开双眼，想象结束。

1.4观察指标 分别于治疗前及治疗4周、8周、3个月采用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)[4]评定偏瘫上肢肌张力，采用Brunnstrom分级[5]评价偏瘫上肢运动功能。

1.5统计学方法 所有资料采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较用2检验，纵向等级数据采用广义估计方程。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后上肢MAS分级比较 治疗前2组患者肩和肘的MAS分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后不同时间，2组患者肩及肘部的肌张力分布状态不同，且组间分布状态亦不同，差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗90 d后，2组患者肩部、肘部MAS分级与治疗前、治疗4周后比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，与治疗8周比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后单针组肩部、肘部MAS分级呈持续增高趋势，而针联组肩部、肘部MAS分级则呈向良性肌张力聚拢趋势。见表2。

2.22组治疗前后上肢Brunnstrom分级比较 治疗前2组患者臂和手的Brunnstrom分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后不同时间，2组患者臂和手的Brunnstrom分级不同，且组间分布状态亦不同，差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗90 d后，2组患者臂和手的Brunnstrom分级与治疗前、治疗4周、8周比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，随着治疗时间的增加，患者Brunnstrom分级越来越高。治疗后针联组患者臂和手的Brunnstrom分级均明显高于单针组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后上肢MAS分级比较 例

表3 2组治疗前后上肢Brunnstrom运动功能评价分级 例

3 讨 论

脑卒中软瘫期的时间一般是发病1周～1个月的时间，此期是患者功能恢复的关键时期，如果没有给予及时正确治疗，很容易导致废用综合征或误用综合征的出现。临床上对软瘫期的偏瘫患者多采用被动运动配合针刺或经皮电刺激治疗，其中针刺作为一种有效的外周感觉传导刺激，能够提高局部脑血流量灌注，改善脑细胞的缺氧状态，从而激发脑细胞的活性和代谢，促进损伤脑神经细胞的修复[6]，是治疗卒中偏瘫的有效方法。但上述治疗忽视了患者的主观能动性，如何让患者主动参与康复治疗对预后具有重要意义。

运动想象疗法是一种新兴的康复治疗技术，是指患者没有实际的身体动作，而仅在大脑中反复想象完成某些动作或活动的过程。该疗法不依赖患者的残存功能，不受场地和设备的限制，在软瘫期即可介入，患者可主动参与，有助于患者树立康复信心。有证据表明，运动想象疗法治疗后，有与实际运动相似的大脑区域的灌注[7]和神经活动[8]的增加，能够促进偏瘫患者运动技能的恢复[9-10]，提高日常生活能力[11]。尤其是对于卒中早期患者，能更加受益[12]。针刺与运动想象相结合，通过中枢-周围的双向刺激，能够促进卒中患者正常神经通路的重新建立[13]。本研究在临床治疗中探索出了运动想象针法，即在针刺留针的同时让患者进行患肢的运动想象。

本研究结果表明，虽然2组治疗后软瘫期患侧上肢肌张力均增加，患肢运动功能均改善，但针联组疗效较单针组好，尤其是治疗后期(90 d后)，针联组肌张力呈向良性肌张力聚拢趋势。证明运动想象针法不仅更有利于患者肌力的恢复，而且能够促进患者正常运动模式的建立，阻止痉挛模式的产生。因为如果肌张力呈持续的增高状态，则分离运动模式延滞，异常运动模式与肌痉挛持续存在，可导致关节挛缩畸形，临床治疗十分困难。因此，强调该治疗方法在卒中早期即软瘫期介入，因为此时患者不当或无用的神经通路还未形成，而一旦错过最佳治疗时间，待痉挛模式产生，则大大加重了医者的治疗难度，延长患者的病程。

针刺取穴方面，头、体针联合治疗优于单纯头针或体针[14-15]。体针取穴方面，本研究避开了容易引起上肢痉挛的屈肌群，而选用分布在伸肌群的阳经穴位，针用透刺法，取“从阴引阳”之意。针用补法，来补其“缓”。同时选取头部针刺治疗卒中偏瘫的最佳刺激区“百会-太阳穴区”[16]，通过对神经中枢部位和周围部位的同时刺激，提升整体治疗效果。采用电针疏密波刺激，在足量、持续地发挥针刺有效刺激量的同时有功能性电刺激样作用。

另外，本研究用于评定患者肌张力变化的MAS量表没有腕部的评定，是因为肩部和肘部的活动范围较腕部大，易于观察评分，且在患者的日常生活中，肩和肘的灵活性对上肢进行功能性运动更有实际意义。

综上所述，脑卒中患者软瘫期给予运动想象针法治疗不仅可促进偏瘫肢体运动功能的恢复，还能有效促进患者良性肌张力的提高，减少异常肌张力的增加和肢体痉挛的发生，从而改善预后。该疗法安全、经济、有效，不失为一种脑卒中早期康复治疗的较好方法。

[1] Sabini RC,Dijkers MP,Raghavan P. Stroke survivors talk while doing:Development of a therapeutic framework for continued rehabilitation of hand function post stroke[J]. J Hand Ther,2013,26(2):124-130

[2] 全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6):379

[3] 东贵荣,王顺,鲍春龄,等. 阴阳调衡透刺针法治疗缺血性中风偏瘫的临床优效性对比研究[C]. 2011中国针灸学会年会论文集(摘要),2011

[4] 魏鹏绪. 关于改良Ashworth量表的探讨[J]. 中国康复医学杂志,2014,29(1):67

[5] 周维金,孙启良. 瘫痪康复评定手册[M]. 北京:人民卫生出版社,2006：36-37

[6] 王海英,张秋玲,李金国,等. 电针对局灶性脑缺血再灌注大鼠脑细胞凋亡及神经功能恢复的影响[J]. 中华行为医学与脑科学杂志,2010,19(6):510-512

[7] Jackson PL,Lafleur MF,Malouin F,et al. Functional cerebral reorganization following motor sequence learning through mental practice with motor imagery[J]. Neuroimage，2003，20(2):1171-1180

[8] Page SJ,Szaflarski JP,Eliassen JC,et al. Cortical plasticity following motor skill learning during mental practice in stroke[J]. Neurorehabil Neural Repair，2009，23(4):382-388

[9] Burianová H,Marstaller L,Sowman P,et al. Multimodal functional imaging of motor imagery using a novel paradigm[J]. Neuroimage，2013，71(5):50-58

[10] Kraeutner SN,MacKenzie LA,Westwood DA,et al. Characterizing skill acquisition through motor imagery with no prior physical practice[J]. J Exp Psychol Hum Percept Perform，2016，42(2):257-265

[11] Cho HY,Kim JS,Lee GC. Effects of motor imagery training on balance and gait abilities in post-stroke patients: a randomized controlled trial[J]. Clin Rehabil，2013，27(8):675-680

[12] Oostra KM,Van Bladel A,Vanhoonacker AC,et al. Damage to fronto-parietal networks impairs motor imagery ability after stroke:A voxel-based lesion symptom mapping study[J]. Front Behav Neurosci，2016，10(5)：1-8

[13] 王海桥,鲍春龄,李鹤,等. 针刺联合运动想象对脑卒中软瘫上肢精细动作的影响[J]. 中国针灸,2015,35(6):534-538

[14] 王伯清,赵建华,张咏梅. 头体针治疗脑卒中临床观察[J]. 中国康复理论与实践,2004,10(8):490-491

[15] 李虹,侯中伟,白玉兰,等. 漫射光成像技术研究针刺治疗中风疗效比较[J]. 中国针灸,2011,31(11):998-1002

[16] 王海桥,王凡,东贵荣,等. 头针治疗中风偏瘫现代流派简析[J]. 中国针灸,2010,30(9):783-786