陈天然临床经验与学术思想浅析

龚仕良，指导老师：陈天然

(1.四川省成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心，四川 成都610041；2.四川省成都市中西医结合医院，四川 成都610041)

陈天然主任中医师系全国第三批老中医药专家学术经验指导老师，四川省第二届十大名中医，四川省第二、四、五批老中医药专家学术经验指导老师，成都中医药大学教授，成都市中医药学会副会长，师从川北名医王柄如先生，从事临床、管理工作40余年。现将部分陈老临床经验与学术思想介绍如下。

1 病证体药四结合观

病证体药四结合观[1]中，“病”包括中医病与西医病，指明确发病的主要病因病机，并判断预后与疾病走向。同时必须联合辨证以明确此时该患者处于该病的哪一阶段或者证型。“体”是指体质，不同的体质感受相同的病因，症状不同，用药不同，预后也不同。如：西医的高血压病，中医的眩晕，病因病机为风、火、痰、瘀、虚所致。准确判断预后，如不及时控制与治疗，疾病可能导致中风甚至死亡。明确眩晕分型属于肝阳上亢、痰浊上蒙、气血亏虚、肾精不足、瘀血内阻、风邪上扰中的哪种证型[2]。

2 有症辨证，无症辨病

当临床出现症与体检不符的情况，如体检正常，而出现睡眠障碍、抑郁、疲劳等错综复杂的情况，当有症辨证。当遇到无症可辨的情况，如体检查出转氨酶升高但没有临床症状的患者，直接按肝论治，知肝传脾，当先实脾顾护脾胃，扶助正气，实脾是其重要法则，无症不是无证。可根据药物性味的差异和功效主治不同选取有降转氨酶作用的中药，根据体质不同，采取无症辨病的思路[3]。

3 抓住异病同治中的相同病机

不同的疾病在发展到某阶段会出现相同病机[4]。如生地四物汤用于血热兼湿热型皮肤病(痤疮、湿疹、荨麻疹、银屑病等)；四逆散治疗肝郁气滞型的肝功能异常、病毒性肝炎、酒精肝、肝硬化、脂肪肝、慢性胃炎、急性胆囊炎、胃神经官能症等。

4 总结三因致病与四川湿热病因的治疗

4.1 病因 因时的全球性气温变暖，因地的四川湿热盆地的地域环境，因人的喜食麻辣辛香，喜食肥甘厚腻的生活习惯，加上学习紧张、生活不规律，情绪易抑郁、焦虑，容易导致生湿化火。综上三因，最易导致湿热型体质的出现。湿性黏滞难除，易化火伤津，使得临证时困难纷扰。

4.2 治疗 对于湿热的治疗，上焦治湿宣散可从汗解，临证常用前胡、紫苏叶、杏仁。中焦陈老尤重脾胃，审气机升降出入，临证常用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻以醒脾，重用薏苡仁，常用败酱草。下焦予以渗利从小便而解，治湿不利小便，非其治也，临证常用车前子、石韦、瞿麦。湿热需清热，化火需泻火解毒，辨证选用栀子、黄芩、黄柏、黄连等。化火伤津用祛风药，风能胜湿，辛温通阳，温能化湿，但要注意保存津液，辨证选用润燥、存津、养血作用的药物，如生地黄、石斛、天花粉、芦根、葛根、玄参、麦冬，既制约了升阳药的温燥之性，也能清湿中之热，治疗化火之热，达到湿热同治的目的。

5 疑难病尤重痰、虚、瘀、风

湿热治疗不当易聚湿生痰，是痰的成因之一；肺、脾、肾、三焦与津液代谢有关，是痰的成因之二。怪病从痰生，痰无处不在，日久易产生瘀血，病久正气易虚，患者症状反复出现。很多疑难病如肿瘤、免疫性疾病等，临证常采取扶正、化痰、活血的治疗手段，重视疾病的预后与判断，风邪无处不在，符合全身多靶点多系统损害的特点。综合考虑痰、虚、瘀、风的病因，可提前干预，阻止疾病进程。

临证时应治风、痰、瘀、虚[5]。如在癫痫、中风、顽固性的神经痛、免疫性疾病、肿瘤、皮肤瘙痒、顽固性失眠等多种疾病的某阶段，都会有痰、虚、瘀、风的问题。陈老治风擅长运用僵蚕、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇、地龙、刺蒺藜、浮萍、藁本、白芷、浮萍等，治风的同时治湿，风能胜湿。治痰用枯矾、胆南星、浙贝母、竹茹、半夏、厚朴、茯苓、陈皮、甘草，取二陈汤之意；重用薏苡仁化痰健脾，胃健则杜痰源，根据痰的成因不同临证时对证用药以截断病因。治瘀擅长运用当归、丹参、鸡血藤养血活血，运用延胡索、乳香、没药活血止痛，运用三棱、莪术破血行气、消积，运用土鳖、穿山甲破血。

6 调气化与复形质并重

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形。”阳和阴是指物质的动与静、气化与凝聚、分化与合成等相对运动，说明物质和能量相互依存、相互转化。生理上，精血滋养机体，提供能量物质，属阴，动则生阳，满足人体生存活动，也包括机体本身的运转。病机上，人体功能运动异常即需要调平“阳化气”。体质、能量、形质异常即需要调平“阴成形”。故需要调气化与复形质并重。

调畅气机升降出入[6]。中焦重肝脾。陈老善用四逆散，柴胡与芍药一升散一收敛，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，芍药收敛而无敛邪留寇之虑，柴胡与芍药为伍，一升一降，气机升降条达。陈老善用3个泻心汤，以寒热同治、升降平调、补泻兼施的方法调理中焦脾胃气机升降异常所致的痞证。另外，呼吸系统经验方麻杏前胡饮中的麻黄与杏仁、桔梗与厚朴宣畅气机[7]；苓夏五味汤中的法半夏与五味子、细辛与诃子，辛散以开与酸收以阖兼顾；虫药加白果调理气机出入[8]。

复形质的思路可以巩固治疗成果，临证时可根据具体的脏腑生理功能顺势而调之，为气化做好能量储备。如疾病影响的是肾藏精，陈老用地黄类方、二至丸、六味地黄丸等；疾病影响的是肝体阴藏血而用阳的生理功能，陈老则重用白芍至50 g，起到复形质的作用。

7 寒湿痛痹的三阶段思路

初期风寒湿邪闭郁肌表，膀胱经受邪为太阳表证。中期寒邪直入厥阴血分，以厥阴肝为主，可兼有表证，属于太阴、厥阴。肝藏血，体阴而用阳，受邪则肝不能主宗筋而束骨，出现相关证候，其中寒、湿邪可导致“阴成形”，集聚成痰闭于关节，湿性黏滞，痹阻经筋，则机关不利，出现关节疼痛，湿邪致阳不化气，导致功能活动受限。寒邪直入血分，如若其人体虚，寒邪可以长期藏于血分，疼痛缠绵难愈。后期邪入少阴，以肾为主，可兼有表证，属太阴、厥阴。肾不主骨，出现骨的相关病变，如骨不正筋不柔、易多变证、邪气潜伏、夹痰湿瘀、病势缠绵等特点。

初起痛痹可选风池、风门、大椎，用泻法，选膀胱经穴相配，寒重用灸法。中期可针刺肝俞、膈俞、血海，用泻法。后期邪入少阴，可用补法，如灸肾俞与关元。夹湿可选脾俞、阴陵泉、三阴交。

寒入厥阴，血分易夹湿，因此陈老创建经验方四物除湿饮。组方：当归、川芎、桂枝、白芍、附片、细辛、薏苡仁、白术、甘草。寒痛甚加制川乌、制草乌；下半身肢痛加独活、川牛膝；上半身痛加葛根、羌活；瘀血加丹参、乳香、没药；屈伸不利加伸筋草、秦艽；顽痛夹风、久病入络加酒乌梢蛇、蜂房；预防疾病入肾可选续断、盐杜仲、补骨脂、乌药、桑寄生。