施安丽治疗肩周炎经验总结

2018-01-23董倩影指导老师施安丽

中国民间疗法 2018年12期

刘斌，董倩影，肖艳，指导老师：施安丽

(1.广东省广州市白云区同和街社区卫生服务中心，广东广州510080；2.广州中医药大学，广东广州510080；3.广东省中医院，广东广州510030)

肩关节周围炎简称肩周炎，是指因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病症[1]。本病多见于中年人，但临床可见发病人群年轻化。早期主要表现为肩部疼痛，中后期以肩关节活动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要表现。中医学称为“肩凝症”“漏肩风”“冻结肩”“五十肩”等，属中医“痹证”范畴。治疗本病的中医方法多样，如针灸推拿、药物内服外敷和各种理疗，其中针灸治疗又包含毫针刺法、热敏灸、精灸、小针刀、芒针等。虽疗效可见，但缺乏一套针对肩周炎不同分期的优选方案。

施安丽教授是广东省中医院主任医师，施安丽流派工作室指导老师，广东省中医院联合中国中医药科技开发交流中心、中央电视台《中华医药》栏目《杏林寻宝》特邀专家，擅于运用中医综合疗法治疗肩周炎，并形成一套分期治疗肩周炎的理论体系，临床运用取得显著疗效。笔者有幸跟师学习，现将其经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

施安丽教授认为，肩周炎主要由于气血渐亏，风寒湿邪侵袭机体所致。早期多因风寒湿之邪入腠理，经络阻滞，不通则痛，故此期主要以疼痛为主要表现。中期外邪入里，津液不通，形成痰饮、瘀血等病理产物，痰瘀互结，从而影响关节的运动，称为冻结期。后期疾病日久，气血亏虚，易感外邪，病情迁延反复，为恢复期。疾病处在不同的时期有不同的病理特点，因此要提高治疗效果，施安丽教授认为分期治疗是关键。疼痛期，多见风寒湿证，运用毫针和放血治疗，祛风寒除痹痛；冻结期，属于瘀滞型，以芒针和推拿疗法解粘连；功能恢复期多为气血亏虚型，治以腹针结合温针灸，扶正气助康复。

2 分期治疗

2.1 疼痛期毫针和放血疗法。

(1)适应证肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒，关节屈伸不利，舌淡、苔薄白或腻，脉弦或弦紧。此期多因外感风寒湿邪，血脉凝涩，筋脉失养，收引拘急而导致，以肩关节疼痛和活动轻度受限为主要表现。证属风寒湿型。治以祛风散寒，除湿止痛。施安丽教授多用毫针联合放血疗法治疗。

(2)取穴近部选穴：肩髎、肩前、肩贞、肩髃、天宗。远部选穴：后溪、外关、合谷，条口透承山。放血穴位选用大椎、肩井、天宗。

(3)操作过程局部皮肤常规消毒，采用0.3 mm×40 mm不锈钢毫针，直刺25～40 mm，先通过条口穴、承山穴行提插捻转手法，得气后逐渐增加力度，使针感向上传导，直至病所，采用泻法，捻转幅度应＞180°，捻转频率约90次。针刺过程中引导患者尽量活动肩关节，活动10 min，活动范围应保证患者耐受。再引导患者取坐位，对肩髎、肩前、肩贞、肩髃、天宗采用平补平泻手法，合谷穴采用补法，余穴位均采用泻法，留针30 min。待患者取针后，嘱患者稍做休息，在大椎、肩井、天宗所在区域用0.5%活力碘消毒后，用一次性4.5号无菌注射器针头点刺放血，进针深度为3～5 mm，总放血量约5 m L，后在放血处碘伏消毒2～3次，创可贴外敷放血点，嘱患者24 h内不沾水。

2.2 冻结期芒针和推拿手法。

(1)适应证肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，或见关节僵硬变形，肩关节活动受限，舌质黯或有瘀斑、苔白或腻，脉弦。此期多因外伤筋骨或劳累过度，筋脉受损，瘀血内阻，脉络不通，日久筋脉失养，拘急不用，逐渐形成以功能障碍为主的冻结肩。证属瘀滞型。治以消瘀化滞。施安丽教授主张采用芒针透刺，局部行泻法，有效解除深层顽固的筋膜、肌腱或韧带粘连。

(2)取穴患者端坐位，助手双手托住患肢前臂，使其外展。选取局部痛点或压痛点，如深层的条索或结节样压痛点。若后伸受限，多选择从肩髃前下(中府穴外侧)，肱二头肌起点凹陷处压痛点进针，向肩贞方向透刺。若上举受限，可选择从腋窝下极泉穴处进针，向肩髃或肩髎方向透刺。

(3)操作过程首先按摩、推拿、弹拨患处5 min，充分放松局部，使气血疏通，筋脉松解。选取0.45 mm×60 cm不锈钢芒针，采取舒张法进针，医者刺手持针，押手拇、示两指用消毒干棉球捏住针身下端，对准穴位，运用指力和腕力，压捻结合迅速刺透表皮，并缓慢使约2/3以上针体透过患肩。针透刺完成后，左手以消毒棉球夹持透出部分的靠针尖处的针体，右手夹持针柄，呈“拉小提琴”式两侧往返牵拉针身，左右来回或一上一下提拉数次，也可同时使两侧向上或向下提拉数次。留针约30 min，间隔10 min进行“拉小提琴式”手法操作1次，并轻轻揉拿肩峰局部。出针前再次消毒透出体外的针体，右手把针体从反方向拔出，并消毒止血。随后给予按摩、双手揉拿肩峰局部，减轻疼痛，滑利关节。

2.3 功能恢复期腹针结合温针灸。

(1)适应证肩部酸痛，时轻时重，气候变化、劳累后加重，肩关节活动受限，可伴肩部肌肉萎缩，形体消瘦、神疲乏力，卧则减轻，常反复发作。舌淡，脉细弱或沉。此期多因气血不足，血脉周流运行不畅，筋失所养，不荣则痛。证属气血亏虚型。治以调补气血，舒筋通络。施教授擅用腹针疗法扶助正气，兼以温针灸温经通络。

(2)取穴腹部选取中脘、中脘下旁0.5分(左右与患肩一致)、下脘、气海、关元。肩部取肩I针(肩髃)、肩Ⅱ 针(肩髃穴同水平前方2寸处)、肩 Ⅲ 针(肩髃穴同水平后方2寸处)。肩后部疼痛明显者属手太阳经证，加后溪；肩外侧疼痛明显者属手少阳经证，加外关；肩前部疼痛明显者属手阳明经证，加合谷。

(3)操作过程患者取平卧位(针刺肩部穴位时取坐位)，常规消毒上述穴位，取0.30 mm×40 mm不锈钢毫针直刺进针于皮下，缓慢推进约25～40 mm。针刺得气后，取1 cm艾条套于各穴位针柄上，使其距离皮肤2～3 cm，将艾条点燃施灸，在燃烧过程中，在该穴区置一硬纸片，以防烫伤。每穴灸2壮，30 min后出针。

3 典型病案

3.1 案例一患者，男，54岁，2017年10月11日初诊。主诉：右肩关节周围疼痛1个月，逐渐加重伴活动受限5 d。病史：患者1个月前受凉后出现右肩关节周围疼痛，遂至当地诊所外用膏药贴敷治疗(具体膏药不详)后疼痛有所缓解，期间间断发作，5 d前右肩部疼痛逐渐加重并伴关节活动不利，怕凉明显，遂来门诊治疗，初诊时患者右肩关节周围疼痛明显，查体见右肩关节背伸上举受限，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：右肩周炎。中医诊断：痹证(风寒湿型)。治法：祛风寒湿，止痹痛。治疗选用毫针刺法和放血疗法。2017年10月19日治疗1周后复诊，右肩部疼痛明显减轻，右肩关节活动自如；2017年10月26日三诊患者上述症状消失。

按语：《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”患者有明显的怕寒、疼痛症状，处于疾病的疼痛期，证属风寒湿型。选用毫针刺法使人体的经络疏通、气血通畅。选取局部肩髎、肩前、肩贞、肩髃、天宗缓解疼痛；远部选取后溪、外关、合谷、丝竹空、条口、承山等阳经穴位，使邪气由阳经走表而出。“经络所过，主治所及”，手三阳经从手走肩，取手太阳小肠经之后溪、手少阳三焦经之外关、手阳明大肠经之合谷调节三阳经气血。另取条口透承山，遵循了“病在上，取之下”的手足同名经取穴原则。手足阳明，手足太阳，经气相通，直达病所。局部放血取大椎、肩井、天宗助邪外出，并可疏通经络中壅滞的气血，“宛陈则除之”，达到化瘀止痛的目的。

3.2 案例二患者，女，48岁，于2017年12月18日就诊。主诉：肩关节疼痛2年，加重1个月。病史：长时间伏案工作，2年前劳累工作后感到右肩酸重、疼痛不适，继见右侧后颈部疼痛难忍，夜间加重，涉及右侧头痛，右肩关节活动受限，不能后伸，影响日常工作，在当地门诊予针灸治疗，并服用芬必得等止痛药，疗效均不佳。后来施安丽教授门诊，症见肩部疼痛明显，伴关节僵硬变形，舌质偏黯，苔白，脉弦。予芒针治疗(从肩髃即肱二头肌起点凹陷处压痛点进针，向肩贞方向透刺)结合推拿手法(芒针治疗前后)，第2日患者诉夜间疼痛加重，但疼痛范围较以前小，鼓励其再针1次，第3日诉疼痛大为减轻，活动范围明显加大。再针3次，肩部疼痛基本消失，活动基本恢复正常，巩固3次而愈，随访半年未见复发。

按语：此患者长期伏案病史，疼痛夜间为甚，肩关节僵硬，舌黯脉弦，一派瘀滞之象，处于肩周炎冻结期，根据施安丽教授经验选用芒针和推拿手法。患者关节活动受限，考虑瘀血阻滞于深处，经络不通。针对肩关节深部的瘀滞和粘连，芒针能起到直达病所、松解粘连的作用，为一般毫针、推拿、拔罐所不及。尤其适用于病程较长、肩部活动受限明显的患者。