一例HELLP综合征合并肝包膜破裂及颅内静脉窦血栓患者的护理

2018-01-23戴欣

天津护理 2018年6期

戴欣

（天津市第五中心医院，天津 300450）

HELLP 综合征(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。严重并发症包括：心肺并发症；血液系统并发症；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症；胎盘早剥等[1]。孕产妇的病死率3.4%～24.2%，围产儿病死率7.7%～60.6%[2]。颅内静脉窦血栓形成 (cranial venous sinus thrombosis，CVST)是由于脑静脉回流堵塞或血流缓慢所引起的一类不常见的闭塞性缺血性脑血管病。临床症状缺乏特异性，预后凶险，具有发生率低、早期诊断率低、治愈率低等特点[3]。主要危险因素包括子痫前期、脱水、产褥期感染[4]。妊娠期HELLP综合征合并肝包膜破裂、颅内静脉窦血栓在临床上罕见，我院成功救治的1例HELLP综合征合并肝包膜破裂及颅内静脉窦血栓患者，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，女，31 岁，G2P1，孕 26 周，羊水少 13 天，头痛恶心呕吐19小时并伴有一过性胸闷、憋气，视物模糊及意识模糊于2017年5月23日收入我院。患者妊娠期间发现高血压，收缩压最高160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；吸烟 10 余年，约 20 支/天。近3年有头痛病史，每年发作2～3次。入院时查体：BP 154/94 mmHg,心肺（-）,腹软，无压痛，肝脾肋下未及。子宫轮廓清，无压痛，宫底脐下2指，胎心140 bpm。头颅MRI及MRV考虑“静脉窦血栓”。入院当天行全脑血管造影术+静脉窦再通术，术后患者生命体征平稳，自述头部胀痛感较前明显好转。术后第1天晨7时，患者出现意识模糊，血压55/42 mmHg，两路静脉同时给予补液及升压治疗，患者血压仍持续下降至43/29 mmHg。床旁彩超示：腹腔内游离液性暗区，下腹深径8.9 cm，肝脏膈面游离不纯液性暗区，深径8.2 cm，脾周深径约0.7 cm。行剖腹探查术，腹腔内积血约8 000 mL。术中可见肝被膜下广泛血肿，肝右叶被膜撕脱，表面广泛持续活动渗血。术中彩超示胎心无搏动。给予肝被膜修补、纱条填塞压迫止血。术中诊断：肝包膜大面积剥脱出血；失血性休克；MODS；颅内静脉窦血栓形成；脑静脉梗死；孕26周胎死宫内；HELLP综合征；重度子痫前期；凝血功能障碍；电解质紊乱。术中积血及出血共计10 200 mL，术中输悬浮红细胞24.5 UI、新鲜冰冻血浆2 720 mL、纤维蛋白原10 g、冷沉淀10 UI、血小板2个治疗量、白蛋白20 g、自体输血1 000 mL。术中输液2 750 mL。术后入重症医学科，术后1小时，在重症医学科自行娩出胎儿。患者阴道出血约20 mL。后因下肢静脉栓塞给予滤器植入术。患者自入院后，经过1月余抢救治疗，多学科合作，在重症医学科度过了包括凝血功能障碍、肾功能衰竭、肝功能衰竭在内的多器官功能障碍阶段，严重腹腔感染阶段，下肢静脉血栓形成阶段。历时81天，5次手术，成功挽救生命，康复出院，并已基本恢复正常生活。出院诊断：肝包膜破裂出血、失血性休克、多器官功能障碍综合征、HELLP综合征、颅内静脉窦血栓形成、脑静脉梗死、腹腔积液腹腔感染、胸腔积液、肺感染、真菌血症、孕26周晚期流产胎死宫内、妊娠期高血压、重度子痫前期、电解质代谢紊乱、右侧股静脉至髂静脉血栓形成并栓塞、下腔静脉滤器置入术后。

2 护理

2.1 病情观察及护理

2.1.1 生命体征观察心电监护监测心率、心律、血压、CVP的变化。患者术后血压70/37 mmHg，遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，使血压维持在85～110/53～68 mmHg；血压维持在 140～160/65～75 mmHg 时，停用去甲肾上腺素。监测体温变化，术后患者体温30.8℃，给予复温毯复温治疗。术后第6天，体温持续超过38℃，给予冰瓶物理降温，体温超过38.5℃时给予冰毯物理降温，同时遵医嘱配合药物治疗。

2.1.2 意识的观察术后患者烦躁，给予药物镇静治疗，每4 h根据RASS镇静程度评估表评估患者镇静程度，该患者保持RASS评分在-4至-2分。血流动力学稳定后每日暂停镇静药物，执行每日唤醒。观察瞳孔及对光反射的改变，每4 h记录1次。术后第9天遵医嘱停用镇静药物，患者意识逐渐转清，术后第12天患者出现谵妄，遵医嘱给予右美托咪定静脉泵入。术后第25天，患者意识清楚，可正常交流，停用镇静药物。

2.1.3 呼吸道护理患者术后保留经口气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV+PSV模式，吸氧浓度100%，PEEP 5 cmH2O，f 15 bpm，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。使用呼吸机期间保持呼吸道通畅。遵医嘱复查动脉血气分析，观察 PH、PO2、PCO2、Lac 及氧合指数的变化。患者术后第9天，拔除气管插管，给予经鼻高流量吸氧50 L/min，FiO250%，心电监护示血氧饱和度100%。

2.1.4 出血的观察及护理严密观察伤口、穿刺部位、引流管、阴道等显性出血量的变化，每小时记录引流量。遵医嘱补充各种凝血因子促进凝血。遵医嘱给予止血药物。复查血化验（血凝六项）观察凝血功能改善情况。患者术后全身皮肤黏膜苍白，D-二聚体5.622 mg/L、APTT 81.3 s、血小板 19.4×109/L，胸腹部伤口敷料可见血染。术后第1天腹腔引流血性液730 mL，遵医嘱给予止血药物及凝血底物治疗。术后第2天，腹股沟穿刺处有血性渗出，遵医嘱给予沙袋压迫。术后第3天，盆腔引流1小时引流出500 mL新鲜血液，遵医嘱给予止血药物静脉入壶。

2.1.5 肾功能观察及护理严格记录24小时出入量，观察尿液颜色、量的变化。阴道出血及时清理，保持会阴部清洁，避免逆行感染。遵医嘱每日监测肾功能变化，关注尿素氮、肌酐的变化趋势，测定尿渗透压，了解肾脏浓缩功能。

2.1.6 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）的护理术后第1天患者尿渗透压322 mOsm/kg·H2O，出现无尿，肌酐升高，考虑急性肾功能衰竭，进行床旁血液滤过治疗，CVVH模式，血流速200 mL/min，脱水量200 mL/h遵医嘱逐渐调节至900 mL/h，无抗凝。治疗期间准确记录液体输入量、超滤量。严格无菌操作，保持管路通畅，深静脉导管处保持清洁、干燥。术后第9天患者进入多尿期，术后第13天停止血液滤过治疗。

2.2 液体管理患者发生毛细血管渗漏，大量的液体进入到组织间隙，需要大量补液,但大量补液会导致体循环组织器官的水肿，同时患者存在颅内静脉窦血栓形成、脑静脉梗死，入重症医学科时脑水肿处于高峰期，因此术后协助医生进行右股动脉置管穿刺术，连接PICCO血流动力学监测，保证补液质量。协助医生测定心排出量，CI 1.89 L/min.m2、GEF 18%、ITBI 635 ml/m2、ELWI 8 mL/kg。护理中注意妥善固定导管，防止导管移位，维持测压系统密闭。密切观察置管处有无渗血渗液。保持管路通畅。监测股动脉压力波形，每小时读取数值后做好记录，及时发现异常并处理。根据医嘱及血流动力学变化滴定式补液。患者术后第9天停止PICCO监测。

2.3 并发症的护理

2.3.1 血栓患者既有颅内静脉窦血栓同时又继发肝包膜破裂出血，术后D二聚体5.622 mg/L、APTT 81.3 s、血小板19.4×109/L，在抗凝与止血之间存在矛盾。因此，在护理中更要做好预防DVT的评估。密切关注患者血化验指标。每日给予双下肢抗栓泵治疗两次，并延长使用时间至每次4小时。患者术后第17天右下肢肿胀，血管彩超示：右侧髂外静脉及股静脉血栓形成，停止机械治疗，给予抬高下肢。术后第20天行下腔静脉可回收滤器植入术，在使用抗凝药物时观察血化验指标及是否有再出血倾向。

2.3.2 感染患者肝包膜破裂出血术中应用纱垫填塞止血，增加了感染的风险。患者术后PCT 3.98 ng/mL最高7.0 ng/mL，体温最高39.9℃，血白细胞计数最高39×109/L，考虑腹腔感染。遵医嘱给予抗菌药物静脉输入，并依据血药浓度按时给予。定期复查PCT等指标，根据细菌培养结果选择适宜的抗菌药物。经过27天治疗，患者感染得到控制，体温维持在37～37.5℃。

2.4 营养患者早期感染严重，为防止出现负氮平衡给予静脉营养支持治疗，保证每日热卡25 kcal/kg·24 h。病情稳定后及时开放肠道，给予鼻饲肠内营养，热卡逐渐加至 30～35 kcal/kg·24 h。监测血糖变化，有效控制血糖值8 mmol/L以内。每日评价患者肌力，皮肤皱褶松紧度，是否存在消耗大于供给。

2.5 皮肤护理患者术后制动，全身水肿，组织缺血缺氧，皮肤抵抗力降低。手术后，应用Waterlow压疮危险因素评估表对患者进行压疮风险评估，首次评分为28分，属于极度危险，此后每班评估1次，并根据评估结果选择适合的皮肤护理用品，至出院患者未发生压疮。在长期使用抗生素后，患者出现真菌性肠炎，严重腹泻，肠液刺激易导致失禁性皮炎，护理中及时清洁皮肤，外涂液体敷料及造口粉，直肠内置卫生棉条，有效预防肛周皮肤损伤。

2.6 心理护理 ICU患者病情复杂多变，随时危及生命，患者家属承受着巨大的心理负担和经济压力，迫切希望患者得到有效救治，常常出现焦虑抑郁等状态。而患者家属是患者主要支持系统，对病情康复起着至关重要的作用[5]。护理人员重视患者家属的心理疏导及情绪安抚。每日探视时详细介绍患者目前情况、病情及治疗费用，并对其可能出现的不良后果进行告知。有病情变化及进行侵入性操作时随时告知患者家属，取得理解和配合。待患者病情稳定、清醒后，护理人员主动与患者交流，对其强调积极配合治疗及护理的重要性。