锁定接骨板治疗股骨近端骨折的疗效分析

刘正兴 宋 维

（贵州省黔西县人员医院骨二科，贵州 毕节 551500）

股骨近端骨折约占全身骨折的12%，股骨骨折的70%；在老年患者骨折发病率稳居前列；股骨近端骨折多见于65岁以上的老年骨质疏松患者，年轻患者多因车祸或高坠伤等高能量损伤。除外合并有严重内科疾病者不能耐受麻醉和手术者，股骨近端骨折都尽可能早期手术内固定治疗及治疗后尽可能地早期活动。对股骨近端骨折的手术治疗方案较多；滑动加压鹅头钉（DHS）、角钢板、GAMMA钉、股骨近端钉、股骨重建钉、外固定支架、PFN、PFNA等等；由于选择众多，国内医师学者各有偏好，百家争鸣。故在股骨近端骨折的手术内固定治疗选择上仍然有不确定性，固定方法没有完全统一。很多学者更偏向于用髓内固定，很多的骨科医师甚至对股骨近端锁定接骨板完全排斥。但是没有临床理论数据说明髓内固定比髓外固定有明确的优势[1]。

锁定接骨板系统可以改善骨质疏松患者的固定强度，提高稳定性，在固定牢靠和稳妥的前提下，可以早期行患肢非负重功能锻炼，微创技术的运用可以减少对骨折端血运的破坏，为锁定系统的使用提供更大的优势[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2013年3月至2016年4月，我科采用股骨大转子外侧纵行直切口入路65例；锁定接骨板系统（创生或大博股骨近端锁定板三型）治疗股骨近端骨折65例，男性50例，女性15例；年龄25～75岁，平均年龄56.0岁；左侧30例，右侧35例；所有患者均以右侧为优势侧，车祸伤25例，高坠伤30例，其他损伤10例；术前患肢均为第一次手术；术前均常规予以患肢皮肤牵引制动。按照AO/TO分型，31-A1型20例。31-A2型35例，31-A3型10例；受伤至手术时间为4～14 d，平均为7.5 d，术前均行髋关节正侧位片及CT及三维成像技术检查。行患肢血管多普勒检查，排除血管病变。

1.2 治疗方法：所有患者均在全麻或者腰硬联合下仰卧位切开复位股骨近端锁定接骨板治疗。患侧臀部常规垫一透X光线的垫子。手术采取大转子外侧入路，纵行切开部分阔筋膜张肌，将股外侧肌起点后侧倒L形切开翻转，暴露大转子及股骨上端外侧。远端牵引复位，尽量不暴露骨折端。尽量不伤及骨折端前后侧骨膜组织；临时放置股骨近端锁定接骨板，C形臂检查见骨折复位良好调整接骨板至最佳位置，以股骨近端锁定板靠近股骨距这枚螺钉作为参照点，要求这枚螺钉无限靠近、平行股骨颈下缘皮质而不伤及皮质。位置可后克氏针临时固定股骨近端锁定板，注意检查锁定板远端和股骨干平行且位于股骨干正中。将股骨颈内三到四枚定位克氏针全部打入。再次C形臂正位及侧位检查见骨折对位对线良好，锁定板位置良好；先予一枚拉力螺钉固定锁定板（拉力螺钉和锁定螺钉的安装顺利非常重要一定是先拉力后锁定；也可以不用拉力螺钉，但在拧锁定钉时一定要使接骨板紧贴骨面，减短力矩），注意股骨距和螺钉的位置关系，生物力学表明股骨距的骨小梁强度最大；即尽量让螺钉平行并靠近股骨距行走；螺钉在颈内位置分布均匀以避免应力集中于某一枚螺钉或集中于股骨颈某一点；顶尖距保持在0.5～1.0 cm（尤其是靠近股骨距的那枚螺钉不能太短）；固定完颈内螺钉后再将接骨板远端螺钉一一固定，一般在3～4枚螺钉即可。修复软组织，将切断的股外侧肌附着点重新吻合于大转子或者锁定板的软组织固定孔；修复阔筋膜张肌/髂胫束。关闭切口，根据术中出血情况，放置或不放置引流皮片或者引流管。

术后处理：应用抗生素不超过48 h，低分子肝素钙预防血栓形成，患肢抬高，避免压疮。所有患者行早期的被动活动（CPM）活动度控制在60°以下，鼓励患者自主行曲髋曲膝活动，股四头肌行等长或等张收缩锻炼；术后2周拆线后将CPM机角度调整至最大角度，120°；鼓励患者开始扶拐行走，患肢避免负重；并站立位行患肢的前屈和后伸、内旋外旋锻炼；术后8～12周X线片提示骨折开始生长可以逐步负重锻炼。术后6周、3个月、6个月、1年之后每年进行随访并平拍摄髋关节正侧位片。

1.3 疗效评价[3]：根据改良Harris评分评估髋关节功能：疼痛（0～44分）、跛行程度（0～11分）、行走辅助支持物（0～11分）、行走距离（0～11分）、畸形（0～4分）、活动范围（0～5分）、功能情况（0～14分）；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

2 结 果

本组65例患者中有60例获得随访，随访时间6～30个月，平均26个月，骨折愈合时间为10～15周，平均为12.0周。出现一例锁定接骨板近端断裂；术中无1例发生神经和血管意外损伤，术后有3例切口延迟愈合，经细菌培养，感染1例，经坚持换药，更换抗生素后愈合。根据改良Harris评分标准，关节功能恢复良好，优良率达到80%。

3 讨 论

3.1 股骨近端骨折的治疗现状：股骨近端骨折比较常见，约占全身骨折的20%；多见于老年骨质疏松患者低能量损伤如不慎扭伤、摔伤均有可能导致股骨近端骨折；高能量损伤多见于中青壮年，多为车祸或者高坠伤，但不论骨折移位大小，如果患者身体能够承受，多主张一期尽早手术治疗。治疗方法多种多样，但没有一种方法适用于所有骨折类型，也没有金标准出现。每种固定方式和方法都有独到之处也有不足。

3.2 锁定接骨板的优点：股骨近端锁定接骨板是根据股骨近端独特的解剖学和生物学特点设计的固定系统，其有多枚螺钉固定孔，可供手术医师据患者的股骨颈直径及颈干角度和前倾角度的大小合理选择组合固定螺钉，一般有4～5个螺钉孔供选择，笔者一般保证至少三枚有效螺钉有效分布在颈内即可。过多的螺钉聚在颈内，会导致骨量的丢失及应力的集中；不利于骨折的愈合甚至导致螺钉变形。由于螺钉和锁定接骨板锁定结合为一个整体，作用力大部分位于螺钉和接骨板的锁定部位，板钉之间的整体稳定性相当于内固定支架，而不是依靠接骨板和骨面之间的摩擦力；固定的强度明显增加，对大多数转子间骨折特别是老年骨质疏松患者能有效防止髋内翻。是治疗股骨转子间骨折的一个好的选择。

切开复位内固定时要把握手术指征，规范操作，解剖熟悉，具有良好的微创理念，对股骨近端的生物力学有良好的理解和掌握。锁定接骨板治疗股骨近端骨折可以获得良好的效果。

[1] 智秦升,金冶华,刘军,等.经皮解剖锁定接骨板与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(2):151-156.

[2] Rüedi TP,Buckley RE,Moran CG.骨折治疗的AO原则[M].上海科学技术出版社,2010.

[3] 邱贵兴,戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:312-320.