鼻内镜治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎（真菌球）两种手术方式的比较

段成规

（贵州省六盘水市第二人民医院耳鼻咽喉科，贵州 六盘水 553403）

真菌性鼻窦炎（FRS）是鼻腔鼻窦多发性特异性感染性疾病，其中以非侵袭性真菌性鼻窦炎（NIFRS）更为常见[1]。其中又以非侵袭性真菌性上颌窦炎中的真菌球类型最为常见，近几年，影响非侵袭性真菌性鼻窦炎的因素多种多样，如药物的不合理使用、慢性疾病等。真菌性鼻窦炎的治疗以手术作为首选已是不争的事实。针对非侵袭性真菌性上颌窦炎中的真菌球病理类型，临床均采取首选手术治疗[2]，手术术式有：传统的柯陆氏径路，鼻内镜中鼻道上颌窦径路+柯陆氏径路，鼻内镜中鼻道上颌窦径路+下鼻道开窗径路，鼻内镜中鼻道上颌窦径路等，目前这些径路根据不同的病情在临床上都在应用，这些术式各有优缺点。随着鼻内镜手术器械和手术技术的不断成熟，目前可以采用创伤更小、更符合上颌窦生理功能的手术方式术来解决非侵袭性真菌性上颌窦炎的真菌球类型疾病。现将我科治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎（真菌球）类型的两种手术：鼻内镜中鼻道上颌窦手术+下鼻道开窗手术，鼻内镜中鼻道上颌窦手术[3-5]进行临床比较分析，以期为该病治疗方案的选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：现将2010年10月至2017年6月来我院接受治疗的24例非侵袭性真菌性上颌窦炎的真菌球患者纳入本研究，按照入院顺序按入院月份随机分为实验组和对照组各12例，实验组患者给予鼻内镜中鼻道上颌窦手术+下鼻道开窗手术，对照组患者给予鼻内镜中鼻道上颌窦手术。纳入标准：均为单侧非侵袭性真菌性上颌窦炎的真菌球类型。排除标准：单纯真菌性筛窦炎、单纯真菌性蝶窦炎、侵袭性真菌性鼻窦炎。

按照入院顺序按入院月份随机分为实验组和对照组，实验组男3例，女9例，年龄30～82岁，平均53岁，病程0.5个月～10年，平均1.26年，合并有糖尿病者4例（入院时血糖已控制在8mmol/L以下），有1例合并有陈旧性肺结核，胸部CT：肺部结核纤维增殖表现。对照组男3例，女9例，年龄27～80岁，平均48岁，病程1个月～5年，平均1.01年，1例伴有鼻中隔偏曲。合并有糖尿病者2例（入院时血糖已控制在8 mmol/L以下）。有1例合并有陈旧性肺结核，胸部CT：肺部结核钙化灶。两组患者的性别比例、年龄构成等资料比较，具有可比性。所有患者均未长期应用抗生素及糖皮质激素。

该组病例临床症状有：鼻塞、脓涕、涕血、头痛、头昏；可单个症状或合并1～2个症状出现。术前行鼻内镜检查：患者病变侧鼻腔均有不同程度的中鼻甲及中鼻道黏膜水肿，中鼻道可见少许脓性分泌物，部分患者鼻腔外侧壁向鼻腔内侧膨出。术前行鼻窦CT检查（冠状位+轴位）显示：所有病例有影像学特征性改变，在软组织窗中均为单侧上颌窦内有不同程度软组织占位性病变，软组织影内可见不均匀、不规则点状钙化斑块。部分病例上颌窦内侧壁骨质向鼻腔内侧膨胀性吸收破坏。所有病例均无眶纸样板、上颌窦前壁、上颌窦外侧壁的骨质破坏。

1.2 方法：两组患者手术均在局部麻醉下进行，辅以强化麻醉（芬太尼0.1 mg加咪唑安定2.5 mg加异丙嗪25 mg）。

对照组：有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，中鼻甲有病变者进行中鼻甲成形术，合并筛窦病变的患者术中也一并将筛窦开放并将相关病变组织清除。采用Messerklinger术式，在0°鼻内镜下，切除钩突，向前向后咬切扩大上颌窦自然开口，注意向前时不要伤及上颌骨内的鼻泪管（部分患者上颌窦自然开口已为真菌团块所破坏而呈不同程度扩大，在清除窦口周边病变组织要注意辨别是否有眶纸板、鼻泪管周边骨质缺损），要充分扩大上颌窦自然开口，使其直径达（1.5×1.0）cm以上，尤其是横径一定要达到1.5～2.0 cm以上（便于下一步用30°鼻内镜观察并处理上颌窦内病变），清理窦腔内灰黑色豆渣样状或泥沙状物真菌团块，在鼻内镜下利用不同角度内镜清除窦内真菌团块及窦内病变黏膜及窦内脓性分泌物，尽量保留窦腔内正常黏膜。用生理盐水经弯头吸引器进入上颌窦腔内多个方向冲洗，尤其是前壁与下壁交角处易残留真菌代谢物的位置，至少冲洗在3次以上。见生理盐水冲洗术腔后冲洗液清亮，再次用3%双氧水冲洗上颌窦腔内多个方向，尤其是前壁与下壁交角处易残留真菌代谢物的位置，也至少冲洗在3次以上。再次用生理盐水冲洗上颌窦腔内后，用碘伏再次冲洗上颌窦腔内多个方向，也至少冲洗在3次以上。最后用生理盐水冲洗上颌窦腔。用不同角度的鼻内镜观察上颌窦腔，因上颌窦手术开口横径较长，在1.5～2.0 cm以上，可以观察到上颌窦腔内大部分情况。术后给予中鼻道填塞明胶海绵结束手术。

实验组：手术方式同对照组，只是开放上颌窦自然开口直径可无需达到（1.5×1.0）cm以上，横径也无需达到1.5～2.0 cm以上。从上颌窦开口处用生理盐水、3%双氧水、碘伏同样冲洗上颌窦腔。在此基础上，以下鼻道开窗器在下鼻道前端（下鼻道前缘后1.0～1.5 cm处）穿刺进入上颌窦腔内，经开窗器伸入鼻内镜观察上颌窦内病变清理情况，发现病变残留的从中鼻道上颌窦开口处给予处理。术后给予中鼻道及下鼻道填塞明胶海绵结束手术。

术后病理学检查：经鉴别为曲霉菌，按临床分类诊断为非侵袭性真菌性上颌窦炎（真菌球）。所有患者术后均未使用抗真菌药物治疗。从第2天开始，术后给予生理盐水冲洗窦腔，从第2天开始，按时进行镜下检查，清理鼻腔痂皮及脓性分泌物，必要时配合冲洗上颌窦。出院后按时进行复诊，最初1个月1周/次，后逐渐降低复诊次数，并观察患者病情进行复诊周期确定。复诊时，注意检查鼻腔鼻窦引流是否通畅，清除鼻腔内痂皮、肉芽等异物，确保鼻内镜下术腔黏膜上皮化。

1.4 疗效标准：治愈：鼻塞、脓涕、涕血、头痛、头昏症状消失，鼻内镜下创面愈台，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物，并可见血管纹分布，上颌窦冲洗出液清洁。

好转：介于治愈和无效之间。无效：症状未改善，窦口开放不良或闭塞，发现脓性分泌物。

2 结 果

实验组、对照组共24例均获治愈，术中及术后均未见并发症、手术效果较好。术后随诊3～6个月，鼻内镜6个月后复查为治愈，窦腔内无异常分泌物，随访未见复发。

3 讨 论

真菌感染在临床上较为常见，其发病原因目前主要认为包括：①长期治疗或服用抗生素、糖皮质激素等药物而导致的免疫功能低下；②鼻腔异常的解剖结构，使得鼻腔鼻窦的通气障碍，从而有利于真菌生长繁殖，真菌长期定居在鼻黏膜上，引发疾病。③内环境改变导致发病，真菌致病与机体内环境“三低一高”有关，即低氧、低pH值、低免疫功能及富糖环境。本组病例中共有6例患者伴发糖尿病，所占比例为25%。明显高于普通人群。中老年女性多见。本组病例中男女比例均为3∶1；平均年龄为48～53岁。

目前国内报道真菌性上颌窦炎的真菌球是非侵袭型真菌性鼻窦炎中最常见的临床类型，真菌球多发于上颌窦。手术是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的主要手段[2]。本组病例中均未全身及局部应用抗真菌药物治疗，术后未见真菌复发，说明手术彻底清除上颌窦腔内真菌病灶后，并在术后保证上颌窦口的充分开放引流是防止真菌性鼻窦炎复发的关键因素。

传统的柯陆氏径路是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的传统术式，术中能够获得良好的视野，切除病灶效果也十分明确，但该术式具有创伤较大、术中容易对鼻窦鼻腔正常生理功能产生明显影响以及术后窦口引流不畅等缺陷[2]。在本组病例中，实验组采用鼻内镜中鼻道上颌窦径路+下鼻道开窗径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎[3]，术中能够获得较好的视野，但仍然有部分区域无法直视，同时增加了患者鼻腔下鼻道的损伤，有可能在术后增加鼻腔粘连的机会。鼻内镜中鼻道上颌窦开窗手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎临床效果确切[2]，与实验组术后效果相同。扩大上颌窦口并维持术后长期充分的引流及通气从而完全改变真菌赖以生存的环境，对患者鼻窦鼻腔生理功能的恢复十分有利，符合鼻窦一窦口鼻道复合体的解剖功能，使鼻窦建立足够的通气引流通道，对鼻腔鼻窦创伤更小，对患者鼻窦鼻腔正常生理功能影响最小。以往由于器械限制及上颌窦开口较小，窦腔内容易病变残留，导致鼻窦炎复发。在本组病例中，对照组采用不同角度鼻内镜，同时充分扩大上颌窦自然开口，使其直径达（1.5ı1.0）cm以上，尤其是横径一定要达到1.5 cm以上，虽然仍有部分区域无法直视，但结合用生理盐水、3%双氧水、碘伏反复冲洗上颌窦腔，同样可以达到鼻内镜中鼻道上颌窦手术+下鼻道开窗手术的术后效果，并且减少了患者鼻腔下鼻道的损伤。

作者认为对于单纯非侵袭性真菌性上颌窦炎的真菌球患者最好采用鼻内镜中鼻道上颌窦手术治疗，术中充分的扩大上颌窦自然开口，尤其是横径一定要达到1.5 cm以上，术中结合用生理盐水、3%双氧水、碘伏反复冲洗上颌窦腔。该手术临床效果确切，对维持术后长期充分的上颌窦引流及通气十分有利，从而完全改变了真菌赖以生存的环境，对鼻腔鼻窦创伤更小，对患者鼻窦鼻腔正常生理功能影响最小，可作为首选手术径路方案。

[1] 黄选兆,汪洁宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:l106-1107.

[2] 张娟,刘洁,谢明强.慢性真菌性鼻-鼻窦炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(22):1765-1768.

[3] 汪志坚,龚志龙.鼻内窥镜手术加下鼻道开窗术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床效果分析[J].中国现代医生,2016,54(14):63-65.

[4] 郑力维,周浩.鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变的效果[J].中国医药导报,2016,13(6):131-134.

[5] 朱鑫,刘海.鼻内镜下经中下鼻道开窗治疗真菌性上颌窦炎的体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,22(6):507-508.