服用华法林患者住院期间用药的合理性分析

2018-01-23商庆辉

中国医药指南 2018年8期

孙彬孙琦高宇商庆辉*

（1 呼伦贝尔市人民医院药学部，内蒙古呼伦贝尔 021008；2 呼伦贝尔市人民医院手术室，内蒙古呼伦贝尔 021008；3 呼伦贝尔市中蒙医院心内科，内蒙古呼伦贝尔 021008）

华法林是临床一线口服抗凝药物，在心房颤动血栓栓塞预防、静脉血栓栓塞性疾病的一级与二级预防、人工心脏瓣膜置换术、关节置换术等领域中得到了广泛应用[1]。然而，在实际治疗中，其治疗窗比较窄，且易受到患者年龄、疾病状态、联合用药、饮食习惯等方面的影响，导致疗效差异较大，需进行个性化剂量调整与规律监测，从而保证用药合理，取得良好的治疗效果。

1 华法林作用机制概述

华法林是一种香豆素类抗凝剂，具有对抗维生素K的作用。其作用机制主要为：①通过对肝脏环氧化还原酶的抑制，使无活性氧化型维生素K不能还原为有活性还原型维生素K，阻断维生素K的循环运用，抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，阻断这些凝血因子的活化，使其停留于前体阶段，实现抗凝效果[2]。②华法林在发挥抗凝作用的同时，也可对抗凝物质蛋白C与蛋白S合成予以抑制[3]。也就是说，华法林通过对凝血因子活化作用的抑制，防范新血栓形成，抑制血栓扩大与延伸，并阻断在血栓基础上形成新血栓，以免出现栓塞与血栓脱落现象，促进机体纤溶系统清除血栓。本质而言，华法林自身无溶栓效果。

2 华法林适应证及用量

华法林主要适合用于预防与治疗血栓栓塞性疾病，口服给药，起效较慢，作用持久。对于需要长时间维持抗凝的患者，可选用华法林，而需要快速抗凝的患者，可选用肝素，或者在肝素治疗基础上加用华法林。

在临床实际用药中，成人常用剂量为10 mg/d，连续口服3 d。在用药第1～2 d时，主要体现短寿命凝血因子Ⅶ的消失程度，此时抗凝作用并不稳定；用药3 d后，因为凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ都已经耗尽，所以，抗凝效应得以发挥。凝血酶原时间也可以准确体现维生素K依赖性凝血因子减少程度，以此明确维持剂量。针对小儿来说，需根据个体差异决定用药剂量。

3 华法林用药效果的影响因素

影响华法林用药效果的因素非常多，如联合用药、饮食、环境等，所以，为了确保用药有效、安全，一定要对患者用药、饮食等提出指导意见[4]。倘若患者存在认知问题，必须由身边的监护人或护理人员掌握用药适应证，以免患者吃错药，影响治疗效果。

3.1 用药指导：在临床中，部分药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子合成、加快代谢清除、干扰其他止血途径的方式，影响华法林作用的发挥。此类药物主要有：①广谱抗生素（红霉素、四环素等）：抑制肠道菌群，导致体内维生素K水平降低，进而提高抗凝药物作用效果。②抗血小板药物（阿司匹林、水杨酸类等）：可和抗凝药物发挥协同作用，进一步增强抗凝效果，但在一定程度上提高了出血不良反应的发生率。③抑制肝微粒体酶（甲硝唑、氯霉素、西咪替丁等），降低华法林的代谢率，从而增强抗凝药物作用效果。④置换血浆蛋白（水合氯醛、奎尼丁、羟基保泰松等），提高华法林药物浓度，增强抗凝药物疗效。⑤诱导肝药酶（巴比妥类、利福平、卡马西平等），提高华法林代谢率，致使抗凝药物效果减弱。⑥口服避孕药物，致使凝血活性增强，从而降低了华法林的作用效率。为此，在临床用药中，必须进行合理的联合用药，保证药效得以充分发挥，取得良好的治疗效果。

3.2 饮食指导：在日常生活中，如果饮食中含有大量维生素K，就会导致抗凝药物作用效果降低，此类食物主要有西兰花、芦笋、甘蓝、生菜、菠菜豆角、豌豆等蔬菜以及动物肝脏、橄榄油、豆油、绿茶等。同时，也有部分食物可增强抗凝药物的作用效果，如葡萄、大蒜、生姜、木瓜等。为此，在临床用药中，一定要予以高度重视，制定合理、科学的饮食方案，保证用药合理、安全。

4 华法林用药禁忌证

在临床中，尽管华法林用药非常广泛，但依然存在一些禁忌证，主要包括以下几点：①在妊娠期间服用华法林，可致使胎儿神经发育畸形与出血，为此，妊娠期女性应禁止服用此药。如果确实需要，应根据患者的实际情况，权衡利弊，决定用药剂量。通常情况下，妊娠6周内服用华法林时，对胎儿影响较小；6～12周时，应禁止服用华法林，如果必须服用抗凝药物，可选择肝素或低分子肝素；12周后，可慎重服用华法林[5]。②近期或者预备实施眼部手术、中枢神经系统手术、大型创伤性手术的患者，应禁止服用华法林。③出血或存在出血倾向的患者，应禁止服用华法林，比如患有血液系统疾病、脑出血、视网膜疾病、颅内动脉瘤、胃肠道疾病等的患者。④先兆流产、先兆子痫及子痫患者禁用。⑤无监护老年患者、酒精中毒患者、精神病患者禁用。⑥重度高血压或者血压未得到有效控制的患者禁用。⑦经常晕厥或者不易控制的癫痫患者禁用。⑧经常摔倒或者步态不稳易引起外伤的患者禁用。⑨对药物过敏者禁用。