严重强直性脊柱炎性脊柱后凸矫形手术的术中护理

李 婧 王 珺 韦 萱 郭 莉 曾 岩

(北京大学第三医院手术室，北京 100191)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性全身性自身免疫性疾病[1]，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现[2]，好发于青壮年男性，如未能及时诊治，晚期可导致脊柱和外周关节畸形，严重影响患者的生活质量，需要手术治疗。尤其是AS造成的脊柱后凸畸形的矫形手术难度大，时间长，风险高，器械多，出血多，需要手术室护士和手术医生密切配合，使手术顺利完成。我院2017年10月16日收治1例严重AS合并脊柱后凸畸形，患者整体胸腰椎后凸角134°，其中腰椎61°，胸椎73°，整个躯干呈现锐角，畸形程度严重，手术难度大，风险高，现将手术配合体会报道如下。

1 临床资料

男，34岁，胸腰背部畸形10年，1年前畸形加重，出现双下肢麻木，行走力弱，当地医院建议手术，遂来我院。查体：腰背部严重后凸畸形，双下肢髂腰肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌、腓骨长短肌肌力Ⅳ级，双侧股四头肌腱反射及跟腱反射减弱，病理反射未引出。双侧髋关节活动度差。术前全脊柱正侧位见图1，2。患者AS累及脊柱和髋关节，经科室讨论，应先行脊柱矫形，待骨盆适应脊柱矫形后，根据畸形矫正后矢状位平衡情况再行髋关节置换术。

2017年11月2日行后路T12+L3双节段经椎弓根椎体截骨，后凸闭合矫形，T7～S1固定，植骨融合手术。患者入手术室，双上肢各开放1个16G静脉通路，连接加温输液装置，右侧颈内静脉置入双腔中心静脉导管，左侧桡动脉置入动脉穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度等。头部及四肢安放监测电极，进行术中神经电生理监测。取俯卧位，T7～S1正中切口，长约40 cm，逐层切开，剥离椎旁肌，暴露双侧T7～S1椎板和关节突。定位无误后于T7～S1各椎弓根置入螺钉。先行经T12椎弓根截骨，截骨上下端松弛后，通过折床体位改变和直接加压矫形，闭合截骨间隙，并安装临时固定棒。再行经L3椎弓根截骨，切除L2～L3间盘，截骨完成后，以同样方法矫形，并闭合截骨间隙。透视见后凸畸形矫正及内固定位置满意，截骨间隙已闭合。冲洗切口，彻底止血。植骨。清点纱布器械无误，放置负压引流管，逐层关闭切口。手术过程顺利，术中出血1000 ml，手术时间420 min。术后送ICU观察1 d后返回普通病房，术后预防感染、消炎镇痛对症处理。术后后凸角度矫正为15°，患者恢复良好，可佩戴支具下地行走，手术切口轻微疼痛，无红肿，敷料干燥，无渗出。术后1周全脊柱正侧位见图3，4。术后住院16 d。术后半年随访时后凸角度保持15°。术后半年随访全脊柱正侧位见图5，6。

2 护理方法

2.1 术前准备

2.1.1 床单位的选择 术前1 d巡回护士协同主刀医生根据患者的后凸畸形角度选择合适的手术床。本例采用MAQUET手术床。

2.1.2 手术团队共同制订体位方案 为提高体位安全性，经过与手术医生和麻醉医生充分沟通，共同制订术中体位方案[3]。条件允许的情况下，在医生的陪同下将患者接入手术间，让患者提前熟悉手术环境，做好心理护理，指导患者配合预演手术体位，观察体位摆放时所需的关注点和要点。尽量使床垫充分全面贴近身体部位，减少局部身体压强，尽可能防止压力性损伤。

2.1.3 其他辅助用物准备 因手术体位为俯卧位，且手术较大，手术时间较长，需事先准备马鞍型俯卧位头枕、胸枕、全身硅胶垫、凹形护肘垫/护膝垫等凝胶型体位垫，用来辅助正确的摆放患者体位，以利于手术的顺利进行，并尽最大可能保护患者皮肤，预防压力性损伤的发生。另外，还需要患者术中保温所使用的棉花腿，保温毯等设备和耗材。

2.1.4 手术敷料及器械的准备

2.1.4.1 一般准备 刷手护士准备好一次性手术包，手术基础器械，无菌纱垫，骨皮纱，脑棉片，各种缝合用针线等并摆放整齐。

2.1.4.2 外来骨科器械的准备 外来骨科器械根据我院规范化流程管理依次进行申请、领取、清洗、包装、灭菌、发放、回收等环节，并进行追踪监测，保证护理和手术的安全，避免医院感染。

2.1.4.3 3D打印模型的制作、灭菌和保护 3D打印模型根据术前薄层CT扫描重建数据，利用3D打印技术建立患者的脊柱实体模型，使用高分子材料制作而成，采取环氧乙烷进行灭菌。因其材质的特性，在灭菌和运送过程中，要轻拿轻放，避免受压，以防止模型的碎裂。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉体位的摆放 全身麻醉，需要在转运平车上进行。患者无法平躺，身体夹角成锐角，以其骶骨为支撑点摆放患者麻醉体位，在腿部和后背垫软枕保证中立位，麻醉医生脚下垫高脚凳进行全麻气管插管及中心静脉置管。注意转运平车两侧床档竖起，以防止患者坠床。

2.2.2 手术体位的摆放 ①手术采取俯卧位，需要将麻醉后患者从转运平车翻身至手术床上，注意平车和手术床之间不要出现间隙，确保平车锁死不会移动，保证患者安全。由于手术床已经预先折弯成手术所需角度，因此，平车应尽量升高与手术床最高点平行，在体位转移过程中，医护人员不需过分弯腰塌背，在有效减少医护人员自身负荷，提高自身舒适感的同时增加患者的舒适感和安全感[4]。②巡回护士协同医生根据患者畸形角度调节手术床的折弯角度。手术床的调节很重要，一旦患者从平车翻身到手术床上，应该恰好符合大致角度，防止因头颈部位置不良造成颈椎损伤。③把胸枕置于手术床的合适位置上，用长宽胶布将胸枕牢固固定，以防术中移位，并根据畸形角度增减胸枕下的包布，使其达到合适高度。④术中根据矫正程度调节胸枕高矮，调节手术床的角度，要求巡回护士和手术医生良好配合，以免给患者造成不必要的伤害。⑤将各种体位垫摆放在相应部位，保护患者眼睛和皮肤。翻身后避免将手术体位垫推挤于患者身体下方，保持体位垫的平整与患者身体良好接触。⑥患者翻身到手术床上后，对手术床角度以及各种体位垫进行微调，保证各体位垫各司其职，发挥应有作用。

2.2.3 手术体位的术中调节 在术中截骨过程中和截骨之后都需要及时调整患者体位，达到手术要求的角度方能顺利进行矫形。截骨过程中，在手术医生指导配合下根据要求添加胸枕调整高度，台下双人负责抬高患者双肩，麻醉医生负责保护患者头部，一同用力抬高患者，在原胸枕下增添适当高度的胸垫直至达到矫形角度。截骨后，在医生指导下减少胸垫高度，以便术中加压固定。在每一次添加或减少胸枕时，都要密切观察患者的状态，注意心率血压的变化，同时还要注意患者的皮肤护理，避免出现挤压，适时调节其他各个体位垫的位置和厚度，使其能够各司其职，更好地保护患者。由于是在手术进程中调整体位，还要注意手术台的无菌性，避免造成污染而给患者增加不必要的伤害。

3 讨论

我院脊柱外科各种大手术和疑难手术较多，面对不同的患者，不同的病情，需要手术室护士更加耐心、细心。强直性脊柱炎性脊柱后凸矫形手术切口大，手术复杂，术中准备用物多，突发情况多，对手术室护士的要求就更加严格。日常手术护理经验极为重要，手术护理经验的长期积累才能保证个案护理的正确有效性。

一般脊柱后凸畸形矫正手术护理要点包括：①注意患者低体温的预防，患者头部、上肢和下肢覆盖棉花腿或保温毯，输液器连接加温输血装置，避免非手术区域的皮肤暴露。②使用电生理监测系统，置入电生理刺激器，用贴膜覆盖，防止术中脱出或移位。③压力性损伤贴的应用，主要覆盖于患者骨隆突处和术中有可能受垂直压力的部位，需要有经验的巡回护士临时评估和正确决断。由于经济或其他方面原因，压力性损伤贴数量有限，需要巡回护士合理有效利用，必要时可进行裁剪。④因为患者后凸畸形，摆放好体位后一般手术部位较高，手术医生需要站在高脚凳上进行手术操作，手术室护士负责将脚凳摆放整齐，并确定其牢固性，防止发生医生跌倒等不必要的损伤。⑤翻身后注意各种管路的保护和电生理监测线的摆放，避免管路的脱出、堵塞及电刺激器对患者皮肤的挤压。⑥注意在不影响手术正常进行的情况下，每隔一段时间帮助患者活动四肢和头部，密切关注患者眼睛是否受压。

对于严重AS行脊柱后凸矫形手术的患者，护理特殊性在于术前体位的摆放和术中体位的调整与变化，关系到手术能否顺利完成，需要根据患者本身病情特点灵活应用，突出手术医生和手术室护士的共同协作能力。为提高手术配合效率，降低手术风险性，手术室护士必须熟悉手术床的使用与调节，掌握各种形状体位垫的使用，然后在体位调节过程中，要能够掌控全局，在不影响手术的情况下做出一些对患者有利的微调整，做好皮肤护理，避免压力性损伤。