叶酸受体介导的宫颈特殊染色检测宫颈上皮内瘤变的价值*

刘慧敏 刘远洪 陈晓青 袁建寰

(广东省惠州市第一人民医院妇科，惠州 516001)

叶酸受体(folate receptor，FR)介导肿瘤诊断(folate receptor-mediated tumor diagnosis，FRD)检测原理是，叶酸受体在正常的上皮细胞中低表达，在肿瘤细胞中高表达[1～5]。叶酸受体介导肿瘤检测试剂盒适用于快速检测宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2级及以上的宫颈病变的筛查[1,2]，其可靠性与常规的宫颈癌筛查手段如液基细胞学检查(ThinPrep cytology test，TCT)、人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检测相近[1,2]。目前，FRD染色用于宫颈癌筛查的做法尚未得到国内或国外相关临床指南的推荐[6～8]。本研究选取2015年3月～2017年5月在宫颈癌筛查中因宫颈刮片可疑有宫颈病变的519例行FRD染色检测、阴道镜检查和宫颈活检，探讨FRD染色对于CIN2及以上宫颈病变的临床价值。本研究得到我院医务部的批准(一医医务部〔2016〕62号)。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：有性生活史，“两癌筛查”行传统宫颈刮片检查提示≥巴氏Ⅱ级，建议行进一步诊治者。

排除标准：有其他恶性肿瘤病史；有放疗或化疗史；近3个月内接受宫颈治疗，包括宫颈锥形切除，冷冻治疗，热治疗(如红外线治疗、电凝治疗、微波治疗等)，宫颈局部药物接触性治疗(如碘伏凝胶、药膜贴敷、阴道栓剂)等；妊娠期；妊娠结束后月经未恢复正常；下生殖道急性炎症期；阴道药物干预(例如阴道塞药、阴道冲洗)后未超过2周；2天内有性生活、TCT或HPV采样；1周内做过阴道镜检查；2周内做过活检或者诊刮；1个月内做过宫颈手术；拟行FRD染色时有宫颈出血或阴道流血；FRD染色后病灶出血可能影响结果判读。

共519例符合以上标准并完成FRD宫颈染色、阴道镜检查及宫颈活检。年龄23～71岁，(41.2±6.3)岁。未绝经473例。有生育史468例。宫颈光滑96例，不同程度糜烂403例，有菜花样组织物20例。宫颈刮片检查提示巴氏Ⅱ级263例，Ⅲ级161例，Ⅳ级76例，Ⅴ级19例。

1.2 方法

先行FRD染色，再做阴道镜检查+宫颈活检。术者不固定。

1.2.1 FRD染色方法 使用陕西高源医疗器械服务有限公司生产的FRD上皮组织特殊染色液[陕咸食药监械(准)字2014第1410003]，常规妇科检查体位，暴露宫颈，按FRD检测试剂盒的使用说明操作。①宫颈特殊染色，取试剂盒内配套的专用大棉签，蘸取FRD宫颈染色液至近饱和，用力涂抹宫颈5圈，再在宫颈外口按压10 s，立即观察棉签颜色。②宫颈管特殊染色：取试剂盒内配套的专用小棉签，蘸取FRD宫颈染色液至近饱和，插入宫颈管(1.5～3 cm)，沿颈管内壁旋转5圈，逐步下拉棉签，进行颈管内染色，立即观察棉签颜色。按FRD试剂盒的使用说明判读检查结果，以棉签颜色最深的区域判断并记录检查结果，最深的区域直径不小于2 mm。FRD检测结果的判定标准：阴性，棉签棕色或者绿色，提示上皮组织无异常病变，宫颈无CIN2或超过CIN2的病变；阳性，棉签颜色为蓝色、蓝黑色或者黑色，提示上皮组织有CIN2或以上的宫颈病变。

1.2.2 阴道镜活检方法 用干棉签擦除或蘸取蒸馏水擦拭宫颈，继续按常规行阴道镜检查，根据阴道镜下改变和醋酸白染色结果取活检。如阴道镜无异常，选取2个部位(如3点、9点)的组织做宫颈活检，由惠州市第一人民医院病理科医师出具组织病理学检查报告单。

2 结果

宫颈活检和FRD染色的结果见表1。依据FRD试剂盒的使用说明，FRD适用于检测CIN2及以上的宫颈病变，因此宫颈活检病理以CIN2及以上为阳性，正常、慢性炎症、CIN1为阴性，结果见表2。FRD阳性诊断CIN2及以上的敏感度为84.7%(188/222)，特异性为76.8%(228/297)，阳性预测值为73.2%(188/257)，阴性预测值为87.0%(228/262)；对CIN2及以上的总准确率为80.2%(416/519)。

表1 宫颈活检病理和FRD染色结果

表2 FRD染色诊断CIN2及以上的结果

3 讨论

3.1 宫颈癌的筛查现状与局限性

宫颈癌是我国发病率最高的妇科恶性肿瘤，是唯一一个病因明确， 且可以通过筛查做到早期发现的妇科恶性肿瘤。现有的宫颈癌筛查手段可以做到在宫颈癌前病变、宫颈原位癌和早期浸润癌的阶段发现病变。在此阶段及时治疗几乎能获得接近彻底根治的疗效，而且有生育需求的病例还能做微创手术和保留生育功能手术。因此，做好宫颈癌的筛查工作，对提高宫颈癌的早期发现率和治疗效果有非常重要的临床价值。

目前，我国实行免费的“两癌筛查”工程，即对乳腺癌、宫颈癌实行免费的初步筛查。宫颈癌的初筛手段是传统的宫颈刮片，对于宫颈刮片有疑问的病例，再酌情做TCT、HPV检测，或阴道镜下的宫颈活检。以上方法中，传统的宫颈刮片的费用较低(约40元/人次)，但宫颈刮片的检出率不高，假阴性较多。TCT结合HPV检测是较为可靠的筛查手段，两者均阴性的病例患宫颈癌的概率较低，适合大规模的筛查，特别是经济不发达和医疗条件相对落后的地区。对于TCT或者HPV阳性的病例，确诊宫颈癌还需做宫颈活检。阴道镜下活检是宫颈癌可靠的检查手段，活检阳性是确诊的依据，活检漏诊率较低。但TCT、HPV、阴道镜检查+宫颈活检均需较高的费用以及技术较先进的设备作为基础，因此不具备操作简便、经济的特点，导致它们难以普遍应用于经济欠发达和医疗条件落后的地区。因此，开发一种较经济、操作较简便的宫颈癌筛查手段，具有重要的临床价值，也是宫颈癌筛查技术发展的一个方向。

3.2 FRD用于宫颈癌筛查的可行性

FR在多个肿瘤的细胞膜表面高表达，参与肿瘤的发生、演变。近年的研究表明FR在卵巢癌、子宫内膜癌和子宫颈癌中高表达，有关FR与宫颈癌中表达的研究仍存在争议和不明之处，而FR与宫颈癌的发生与演变具有相关性是有研究数据支持的[3,4]。

3.3 FRD在宫颈病变筛查中的临床价值

宫颈病变的筛查手段，除了考虑准确性、敏感性、特异性，还需要综合考虑便利性、时效性、人力成本和经济成本[6～10]。我院FRD和TCT每人次收费分别为96元、199.5元，FRD的成本低于TCT。目前国家推行的免费两癌(宫颈癌、乳腺癌)筛查，免费筛查宫颈癌的手段是传统的宫颈刮片，所以，结合本文的数据，从经济效益的角度分析，FRD优于TCT。与国家免费推行的宫颈刮片筛查相比，无论是TCT还是FRD筛查，后两者均需患者支付费用，所以，从患者的经济负担方面看，与宫颈刮片相比，TCT和FRD均无优势。

本研究提示：FRD诊断CIN2及以上的敏感度为84.7%，特异性为76.8%，总准确率为80.2%。FRD具有费用相对较低、检测的操作难度低、易于实施、结果判定无需使用专用的机器或设备等优点。