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“辛开苦降法”在《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》中的运用*

2018-01-23马晓峰

天津中医药大学学报 2018年3期
关键词:辛温苦寒方用

师 哲,马晓峰

《中医大辞典》指出:“‘辛开苦降法’又称‘辛开苦泄法’,汗法之一,简称开泄,即用辛味药发散表邪,用苦味药清泻里热;或因痰湿阻滞而出现痞闷胀满,用小陷胸汤加枳实生姜之属以行气散结兼苦寒泄热。”[1]辛开苦降法,旨在宣降气机,散结泻邪,通利一身之气。

“辛开苦降法”理论最早可以追溯到《黄帝内经》。《阴阳应象大论》指出:“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”“苦胜辛”苦味属阴,可因其清降而防止辛散之味太过。关于苦辛药配伍治法,《至真要大论》指出:“少阴之胜,治以辛寒,佐以苦咸”、“太阴之胜,佐以辛甘,以苦泻之”、“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以辛散之”、“火淫于内,佐以苦辛”、“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”、“寒淫于内,佐以苦辛,以辛润之,以苦坚之”[2]。《黄帝内经》中虽有大量关于辛开苦降药物配伍法的记载,但却有法无方,也没有具体病证与之相对应。

1 辛开苦降法在《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》中的运用

1.1 辛开苦降法在伤寒中的运用

1.1.1 气机不畅之痞证 张仲景在《伤寒论》[3]第149条指出:寒热错杂、脾胃气机失常之痞证方用半夏泻心汤,姜夏与芩连苦辛寒温共用以辛开苦降,泻心消痞。若痞证又兼阳虚加附子为附子泻心汤,兼呕恶食滞加生姜为生姜泻心汤,兼见中虚而利甚加甘草为甘草泻心汤。4首泻心方均可见苦辛同用,寒温并调,和中降逆,复升降之机,建消痞之功。

1.1.2 痰热互结之结胸证 《伤寒论》第138条指出:小结胸证之痰热互结于心下,方用小陷胸汤,黄连苦寒泻热,半夏辛温和胃化痰,两药合用辛开苦降,善治痰热互结诸证,又加瓜蒌甘寒清热化痰、宽胸散结,三味便可荡涤痰热,开结行痞。

1.1.3 上热下寒之诸证 腹痛者,《伤寒论》第173条指出:胸中有热,胃中有寒邪方用黄连汤,黄连苦寒清在上之热、干姜温在下之寒为辛开苦降的主药,桂枝辛通上下阳气,半夏降逆和胃。诸药寒热分治,辛开苦降复中焦升降之职。蛔厥者,第338条方用乌梅丸。“蛔得苦则安,得辛则下”[4]方中连柏清热安蛔,姜辛附椒桂辛温伏蛔祛寒。辛苦甘酸并用,寒温攻补兼施,既可安蛔止痛,又可治上热下寒、虚实错杂诸症,腹痛腹泻久利等。此外,用治阳气内郁、肺热脾寒的麻黄升麻汤(第357条)证虽属正虚阳郁,但也有上热下寒的病机,配伍方义与黄连汤颇似。用治膈热中寒之栀子干姜汤(第80条)和寒热格拒、胃热脾寒之干姜芩连人参汤(第359条)亦是如此。寒温并用,辛开苦降,调和脾胃,复中州气机,则呕利自止。

1.1.4 半表半里之少阳证 《伤寒论》第96条以小柴胡汤和解少阳,方中柴芩合用,苦寒清降,透解少阳而清郁热,半夏生姜合用,辛开散邪,和胃降逆。辛开苦降,疏利三焦,和解三阳,则少阳诸症得解。若少阳又兼表未解之柴胡桂枝汤、兼阳明里实之大柴胡汤或柴胡加芒硝汤、兼脾滞饮停之柴胡桂枝干姜汤、兼邪实受惊之柴胡加龙骨牡蛎汤。诸证均以小柴胡汤加减化裁,其治法不离辛开苦降,疏利少阳,泻邪透邪,畅达气机。

1.1.5 外寒里饮之寒热咳喘 《伤寒论》第41条指出:外寒未解,水饮停于心下胃脘,方用小青龙汤。麻桂姜辛辛温宣肺平喘逐肺饮,半夏苦温降逆止呕祛痰。辛开苦降,解表蠲饮,畅达表里,共奏表里双解之功。

1.2 辛开苦降法在《金匮要略》中的运用

1.2.1 辛开苦降,宣降肺气 辛能化痰逐饮、宣肺理气,苦能降气平喘、燥湿泻热,苦辛合用散邪利气,可治咳嗽上气、痰饮咳嗽等病。如,在《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中,治疗寒饮郁肺所致咳嗽上气,方用射干麻黄汤(第6条),姜麻辛半辛温宣肺化痰利气,紫苑款冬花苦温降气化痰止咳,苦辛合用,肺得宣肃,咳嗽自止。而寒饮夹热的厚朴麻黄汤(第8条)与治疗饮热迫肺的越婢加半夏汤(第13条),也因饮邪阻肺,或寒或热,肺气不利所致。治疗外寒内饮夹热之肺胀,方用小青龙加石膏汤(第14条),以麻桂姜辛辛温散寒化饮宣肺,半夏石膏下气化痰清热。这几首方所治之病均由水饮为患,虽用药不同,然其配伍均体现了辛开苦降法。又如,在《痰饮咳嗽病》篇指出,饮停肠间而腹满者方用己椒苈黄丸(第29条),脾胃失职饮停化热,肺气不能通调水道,以防己椒目苦辛散寒通利水道,葶苈子泻肺利水消肿、大黄涤荡胃肠饮热,苦辛分消上下,调畅气机。而支饮“面热如醉”、胃热上冲者,治以苓甘五味姜辛半杏加大黄汤(第40条),姜辛半夏温肺化饮,以大黄苦泻胃热、降气止呕[5]。

1.2.2 辛开苦降,通阳宣痹 辛能通阳散结、散寒通痹,苦能降气化痰、涤荡秽浊,合用可治胸痹、心痛等病。如以《胸痹心痛短气病》瓜蒌薤白白酒汤为首的系列胸痹心痛方,包含了瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤以及桂枝生姜枳实汤等。诸方中,瓜蒌苦寒清热化痰下气散结,桂枝薤白白酒通阳散结兼能宣痹止痛,厚朴半夏苦辛燥湿化痰降气除饮,苦辛合用宣痹除痰,胸痹得缓。

1.2.3 辛开苦降,宣畅中焦 辛温能开宣枢机,通畅三焦,苦能降气化浊,通腑泻实。中焦诸病多因邪停气滞,气机不利,治以祛邪畅通,邪祛病愈。如,《呕吐哕下利病》以黄芩加半夏生姜汤治湿热下利兼胃热干呕,姜半苦辛降气止呕燥湿,黄芩苦寒清热燥湿止利,苦辛通腑止利和胃,共治热利兼呕之证。而寒热错杂所致呕利者以半夏泻心汤治之,姜半芩连苦辛合用,寒热共调,调畅中焦,复中州之职。

1.3 辛开苦降法在《温病学》中的运用

1.3.1 辛开苦降,透达膜原 吴又可在《温疫论上卷·温疫初起》[6]指出:温热疫初起,身热脉数,苔白厚如积粉,舌红绛,方用达原饮。以槟榔草果厚朴之苦辛疏利破结、溃败邪气;黄芩知母苦寒清热燥湿,辛开气机,苦泻疫邪,使秽浊得消,温热自除。湿热蔓延三阳者,方用三消饮,以达原饮加大黄、柴胡、羌活等,兼能清透阳明少阳,使温热疫邪表里分解。温疫下痢脓血,发热作呕,腹痛里急后重者,《下卷·疫痢兼证》方用槟芍顺气汤。槟榔枳实厚朴生姜苦辛通腑散结下气,大黄苦寒泻热凉血导秽下行。苦辛合用,顺湿热下迫之势而通降之,邪有出路则解。

1.3.2 辛开苦降,宣利三焦 叶天士认为“温邪上受,首先犯肺”[7],善用轻清苦辛之品治疗湿温,宣泄三焦气机兼以清热化痰渗湿。如《温热学》中认为:湿热已成者,分消上下,用杏朴苓等物,或用温胆汤走泄;湿重热轻或尚未化热者,宜轻苦微辛开泄,宣通气滞开散肺气,如杏、蔻、橘、桔等。虽未创立新方,但于《临证指南医案》中明确“苦降能驱热除湿,辛通能开气宣浊”[8]并大量运用轻清辛温芳香行气之品,如桔梗、杏仁、藿香、大腹皮、瓜蒌皮、草果、佩兰等物治疗湿热证,提示湿热病证治与气机升降恢复有密不可分的关系,开气机,降秽浊,三焦气机正常,则邪自去。

1.3.3 辛开苦降,清利湿热 薛生白于《湿热病篇》[9]中专论湿热病,而遣方用药,处处体现辛开苦降之法。如湿热阻闭中上两焦,宜草果、槟榔、石菖蒲、芫荽,急以辛通开闭为要(第14条)。舌白口渴,湿滞中焦而未化热,宜用辛开,如草果、厚朴、半夏、石菖蒲等,辛泄太过即可化热,湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通津液得下(第12条)。湿浊阻中焦尚未化热时,可稍用苦辛轻温之品燥湿理气,正合气化则湿化。舌白尖红,湿在中焦渐始化热,宜辛泄佐清热,如豆蔻仁、半夏、石菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣(第13条)。湿渐始化热,其治不离理气燥湿兼以清热,选药仍以辛散开泄、轻苦轻泄为主。纵观《湿热病篇》全文,薛生白治湿,注重“辛泄佐以清热”,善用轻清苦辛之性以辛散开泄,理气降浊,再配苦寒清热利湿之物以清解湿热。

1.3.4 辛开苦降,轻宣三焦 吴鞠通理论继承于叶天士,与辛开苦降法治湿温诸证有颇多相似之处。如《温病条辨》[10]论述治湿温在上焦,《上焦篇·湿温》指出:“以三仁汤轻开上焦肺气,气化则湿化也。”三仁汤以苦温杏仁宣利肺气,厚朴、蔻仁、半夏苦辛行气除满化浊,以辛开苦降法分消三焦,通利水道,气畅则湿行。治湿温在中焦,《中焦篇·湿温》指出:“以升降中焦为要。”在湿温诸证证治中,均配伍辛开苦降芳香之物,如三香汤、茯苓皮汤、加减正气散、黄芩滑石汤、杏仁薏苡汤等。治中焦湿温,重视气机变化,辛开苦降,化秽开浊,三焦气化则湿化。

2 辛开苦降法作用与规律

2.1 辛开苦降法的作用优势

2.1.1 调畅气机升降 吴鞠通指出:“苦与辛合,能通能降。”以辛开苦降治三焦,以中焦为枢,以气机升降为要,气机得畅,腑气通利,邪无所依则去。肺主宣发,肝主疏泄,脾主统摄,肾主封藏,心主神明,实现五脏功能不离气机升降出入的正常运行。辛开气机,沟通上下,苦降气机,透达通利,气运则正盛。

2.1.2 分解相合之邪 邪有虚实,两合则胶着难愈。《金匮要略》指出:“夫诸病在脏,当随其所得而攻之。”攻逐有形实邪则无形邪自去。叶天士在《温热论》中道:“或透或渗,不与热相搏,势必孤矣。”分解合邪,分消走泄,气行则邪泄有出路。

2.1.3 因势利导祛邪 中医理论治病,既重视全身整体观念,又重视疾病发展趋势。《黄帝内经》有言:“其高者,因而越之,其下者,因而竭之,中满者,泻之于内。”蔡定芳指出:“根据机体抗病力趋势而因势立则,抗邪外出则病解。”[11]

2.2 辛开苦降药物配伍规律 苦与辛相配,苦能通、降、燥、泻,辛能散、行、越;寒与温相配,既可清热、祛寒,又可相互制约平调寒热。

2.2.1 苦辛温法 此配伍以《伤寒论》与《温病学》使用居多。寒邪阻滞气机,基本配伍原则是苦辛温法。非辛不能开,非苦不能降。辛温能通阳散结,回阳逐寒,畅气机,祛寒湿;苦温能逐寒利湿,降气化浊。

2.2.2 苦辛凉法 此配伍以温热病使用居多。邪侵上焦,在肺在表,治以辛苦凉,辛能透散表邪,又能顺势扶正抗邪外出;苦能清热,与辛合宣通气机,肺气宣发则邪散。邪热困于气血中下焦,虚实贼邪,或瘀或湿,阻滞气机,治以苦辛凉,苦辛走行通降实邪,辛又解郁化瘀,通络散邪。

总之,《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》3部经典运用辛开苦降法所治诸病名不同、用药各异,然其治法作用实质相同。

[1] 李经纬,邓铁涛.中医大辞典[M].北京:人民卫生出版社,1995.

[2] 程士德.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1984.

[3] 熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[4] 明·龚延贤.万病回春[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[5] 范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2002.

[6] 明.吴有性.温疫论[M].北京:学苑出版社,2003.

[7] 清·叶天士,顾景文.温热论[M].上海:第二军医大学出版社,2012.

[8] 清·叶天士.临证指南医案[M].上海:上海人民出版社,1976.

[9] 林培正.温病学[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[10]清·吴 瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[11]蔡定芳,徐荣斋.善治者因其势而利导之——略论《内经》因势立则说[J].上海中医药杂志,1983,29(8):36-37.

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