薛伯寿厥阴病合病、并病理论与经验

马桂琴

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

国医大师中国中医科学院广安门医院薛伯寿教授善于以经方治疗疑难杂症，笔者有幸随老师学习，对六经病中的厥阴病有些许体会，兹录如下，以供同道参考。

1 厥阴病的实质

六经是太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴的总称。六经辨证源于《伤寒论》，众多医家对六经作出多种解释，具有代表性的有经络说、脏腑说、地面说、证候群说、八纲说、阴阳说和气化说等。

1.1 从阴阳运动转化认识厥阴病的寒热错杂证候

《素问·至真要大论》云：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”这里有两重涵义，一是说经(阴)气由少阴(逐步放大)至太阴然后再(回缩)至厥阴，阴气逐渐伏藏；二是厥也可理解为极，极是极点之义，也就是体现了转化之义。《素问·阴阳离合论》曰：“……是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”根据以上论述，厥阴与其相表里的少阳存在相互为用的关系。厥阴之阖是正常阴气用事至极(收敛下降)，阴尽开阳，此时已有阳气内生，所以厥阴证有寒证也有热证，寒热错杂是厥阴病的实质。

1.2 厥阴病正证主方-乌梅丸证

《伤寒论》厥阴病提纲第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”主要症状有消渴(渴欲饮水，饮后不解)，心中疼热(心下胃脘当心处疼痛，或嘈杂或烧灼感)，气上撞心(气逆，胃脘当心处不适)，知饥但不欲食，食入即吐，大便次数多，腹泻(以下法治疗后或本身即可出现)等。除上述的提纲证外，而又见胸中时烦、吐蚘(蛔)、手足厥冷等证；此外厥阴病篇中尚列有干姜黄芩黄连人参汤和麻黄升麻汤证。干姜黄芩黄连汤是治寒格吐利之证，是因里气虚寒，气机升降失常，胃气上逆，寒热阻格，表现为饮食入口即吐的证候特点；麻黄升麻汤治误下邪陷，阳郁于上，寒凝于下，阴阳两伤，手足厥逆，泻利不止，咽喉不利，唾脓血等，二方皆用来治疗厥阴病变证。

乌梅丸治疗的是厥阴正证。一般认为该方的组方特点是寒热并用，方解认为黄连、黄柏清中下焦之热，川椒、附子温阳散寒，桂枝、细辛通行表里经络，以人参斡旋中焦气机，当归温经散寒。在《方剂学》五版教科书上把乌梅丸归到驱蛔剂章下。

2 从六经的传变认识厥阴病合病与并病

《伤寒论》原文有并病、合病等原文，一般认为一经未罢又传一经，两经、三经同病而不归并一经者谓之合病。两经、三经同病，而后归并一经而病者谓之并病。

六经是个动态的概念，阴阳的转化、气机的升降出入决定了医生要用“动”的观点认识六经。正如太极图所示，阴阳交互相济，因此不能用孤立、静止的观点看待六经，对厥阴病也是如此。兹举数例加深认识(其中病例1、2是跟师病例，三是自己门诊病例)。

案1：李某某，男42岁， 肝硬化腹水，曾有上消化道出血病史，2015年9月8日初诊：患者有慢性乙肝病史20余年，确诊肝硬化5年，约每4～6周来看诊。主诉腹泻大便排不净，肛门坠胀里急感，肛周不热，每日3～4行甚至更多，昼轻夜重，大便稀溏，腹中肠鸣，右胁痛或牵及右后背部刺痛，并有下肢乏力、出汗视物模糊等症状，舌淡胖苔黄腻或白腻，脉细滑，薛伯寿认为属太阴、少阳、厥阴(时兼阳明)多经的合病。处方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜10 g，炒白术10 g，茯苓12 g，党参10 g，乌梅3枚，川椒6 g，炙甘草10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，炙黄芪12 g，水煎服28剂。

2015年12月15日二诊：服上药腹胀减轻，大便性状明显改善，右胁下痛及腹痛已消失，舌淡红，苔薄白，根略厚。上方加生牡蛎15 g(先煎)，水煎服28剂。该病人依柴桂干姜合乌梅丸之意治疗已1年余，肝硬化病情稳定，无消化道出血发生。

按语：本例为肝硬化腹水之疑难病例，虚实夹杂，因有上消化道出血病史治疗更嫌棘手，治疗中唯恐伤其正气。见右胁痛之少阳经症，又有腹中肠鸣，腹泻大便排不净之太阴症，并有视物模糊、腹泻夜重日轻之厥阴病表现，以柴桂干姜合乌梅丸治疗1年余乏力明显有改善，大便时成形时呈散便，胁痛时轻时重，病情稳定。

案2： 李某某，男，33岁。慢性结肠炎。2015年12月21日初诊：主诉喜汗出10余年。自汗出动辄尤甚，汗出黏腻湿衣，伴腹泻每日2～4行，大便黏腻不爽且不尽，无腹痛腹胀，多食易饥，头晕，自觉记忆力逐渐下降。数年前曾因怕冷，自汗出，他医认为阳虚证，处方中给予附子90 g，生黄芪60 g，龙骨、牡蛎各30 g，服药后导致血糖一度增加到10 mmol/L，但出汗腹泻未缓解。舌边尖红赤、苔薄白，脉弦细，证属阳明、太阴、厥阴合病。处方：葛根15 g，黄连9 g，黄芩10 g，法半夏9 g，干姜10 g，党参10 g，炙甘草10 g，炒枣仁20 g，炒白术10 g，茯苓12 g，乌梅3枚，川椒6 g，水煎服14剂。

2016年1月12日二诊： 服上药腹泻明显减轻，大便每日2行，呈散便，黏腻亦减，多食易饥改善，汗出无明显减轻，腹中肠鸣漉漉，每日发作4～5次，每次均有便意但无大便。舌边尖红、苔薄白，脉左弦细、右细。上方加广木香6 g、蝉衣5 g，14剂以善后。4个月后病人携家人来诊，告知上药后诸症基本痊愈。

按语：患者为慢性结肠炎患者，长期有腹泻、大便黏腻不爽解不净之太阴症，又有多汗、汗出黏腻湿衣、多食易肌之阳明病症，根据病史中曾有大量用温热药病史，更确定为寒热之邪错杂在肠胃，故以半夏泻心、葛根芩连及乌梅丸意治之。

案3：朱某某，男61岁，结缔组织病。2015年11月17日初诊：主诉周身疼痛10余年加重数月。患者无明显诱因出现周身疼痛，间断服用中药及非甾类止痛药。症见周身疼痛，踝、肩关节酸痛，每日3AM时感周身发僵，无法再睡眠，畏寒怕冷，喜汗出，口干，口唇紫暗，面色黧黑，大便干涩2 d一行。舌质暗，苔黄腻而水滑，脉弦滑。2015年7月外院查ENA抗体谱(-)，2015年10月查ANA抗体1∶80(胞浆+均质型)，SSA抗体(+)52 Kd，肺CT提示肺有条索样结节。查体双下肢可凹陷性水肿II度。关节无红肿、功能正常，既往冠心病支架史。中医诊断痹病(气虚湿热瘀血阻络)，西医诊断结缔组织病，治以益气化湿清热、活血化瘀通络。处方：生黄芪30 g，赤芍30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，熟大黄10 g，丹皮15 g，防己15 g，苍术15 g，淮牛膝30 g，丹参30 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，砂仁10 g(后下)，檀香15 g，水煎服7剂。

2015年11月24日二诊：主诉周身疼痛稍减，两肩关节痛，夜间口干，口中灼热，胸腹间灼热，口唇紫暗，喉中有黏痰难以咯出，舌质暗苔薄白，脉弦滑。湿热已化，加重活血之力，以血府逐瘀汤加味：生黄芪30 g，赤芍30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，生地 15 g，红花10 g，生大黄10 g，淮牛膝30 g，丹参30 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，砂仁10 g(后下)，檀香15 g，川芎15 g，桔梗15 g，炒枳壳10 g，水煎服7剂。

2015年12月1日三诊：主诉下肢沉重，腰酸腿软，眼皮肿，双肩关节疼痛，舌尖灼热。舌淡苔黄润，脉沉无力。查双下肢可凹陷性水肿III度，属肾阳虚寒湿在经，拟温阳散寒以济生肾气，合防己黄芪汤化裁：生黄芪50 g, 防己12 g，炒白术15 g，车前子(包)20 g，淮牛膝20 g，生地30 g，丹皮15 g，山药30 g，猪苓15 g，茯苓30 g，泽泻20 g，桂枝15 g，肉桂5 g，制黑附片15 g(先煎30 min)，益母草15 g，泽兰15 g，独活15 g，蜈蚣3条，大枣15 g，水煎服14剂。

2015年12月28日四诊： 诉双下肢酸沉、踝膝尤甚，双膝关节上下楼屈曲时疼痛，尿少，少腹胀闷不适，夜尿频，足跟冷，胸腹灼热，口唇紫暗。少阴、太阴、厥阴合病，拟肾气丸类方合乌梅丸意：生黄芪30 g, 防己12 g，炒白术15 g，车前子(包)20 g，怀牛膝20 g，生地30 g，丹皮15 g，山药30 g，猪苓15 g，茯苓30 g，泽泻20 g，桂枝15 g，肉桂5 g, 制黑附片15 g(先煎30分)，益母草15 g，独活15 g，蜈蚣3条，川断20 g，黄柏10 g，黄连6 g，细辛6 g，川椒8 g，太子参15 g，当归12 g，乌梅10 g，水煎服7剂。

2016年1月4日五诊：膝踝关节痛明显减轻，下肢浮肿亦大减，胸腹灼热及足跟凉明显减轻。咽干、咽痒、夜咳、痰不多，舌质暗苔黄润、脉细小滑，上方继进。 2016年1月25日六诊：证情明显改善，10余年顽疾已去，病人高兴异常，医嘱金匱肾气丸6 g 以善后。

按语：该病例确诊为结缔组织病，属于疑难病范畴。病机初为寒湿在经，久病气虚，寒湿化为湿热，并见瘀血内蕴(胸中、经络)，湿瘀邪久导致膀胱气化无力，肝肾亏虚，肌肉关节失养。虚实互见，寒热错杂，病机错综，症状表现多样繁杂，故每诊均以合方治之，抽茧剥丝。以血府逐瘀、丹参饮、五苓散祛邪，以防己黄芪汤、济生肾气汤、八味肾气扶正化邪于无形，又以乌梅丸调其寒热，方药丝丝入扣，更兼药力峻猛，故十数年顽疾乃去。

2.1 厥阴病的合病与并病规律

六经经证是一个动态的变化过程，六经的传变不能机械地截然分开。厥阴病可由太阴病转化而来，也可由少阳病转化而来，太阴少阳皆为枢，不仅参与三阴三阳病的转化，而且可由枢为介导，直接从阳经病转化为阴经病。如案1在病程中出现太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴三经或四经并病，故采用柴桂干姜、葛根芩连汤、理中汤和乌梅丸加减。案2是阳明和厥阴合病，故用葛根芩连合乌梅汤加减。案3病机更为复杂，因既有肢体经络又有瘀血阻络症状，故是太阳病表证、太阳病变证(水)证、厥阴合病兼有瘀血内停。这3个病例揭示了六经的传变规律是六经以少阴、少阳为枢，同时进行着阴阳多系统的开合运动[1]。故笔者认为六经动态的概念，即在一经向另外某经传变的过程中往往出现某经的一些症状，而不是全部症状，所以张仲景在伤寒论中某经病条文下列举了一些症状以启发后人思考。依理论而言，六经中的任何经都可以并病、合病，而不是只有三阳合病、太少合病和某经直中之说。因此，六经用方是可以根据合病和并病来组合的，无形中扩大了经方的使用范畴。

2.2 厥阴证的主药

笔者在跟师的过程中发现，老师在寒热错杂证时往往花椒(川椒)与乌梅同用能取得良好的疗效，这2味药代表了厥阴证的主要用药，可以说是药眼。如案1长期大便稀溏、肠鸣，患者自己总结每次方中都有乌梅及川椒时大便的性状就有明显的改观，且腹中肠鸣也会减轻或消失。

2.2.1 从厥阴特性认识乌梅 《神农本草经》谓乌梅其味酸平，“主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、恶肉”。

为什么说乌梅是药眼？方剂学五版教科书并没有对乌梅做出过多的解释，只是说乌梅以其酸味制蛔[2]。正如前文谈及，教科书并不能真正理解厥阴病的实质。《伤寒论》只是列举了蛔厥属于厥阴病范畴，而不是说厥阴病就只有蛔厥证。通过查阅文献，笔者认为对乌梅阐释最好的当属郑钦安。《医理真传》曰：“厥阴为阴经,阴极则生阳，故多寒热错杂。”[3]“仲景着重乌梅取大酸之气，以顺木之性，佐以桂、附、辛、姜、川椒，一派辛热之品，导一阳之气下降。复得连柏泻心包无形之火……能清能燥。继以参归滋养脾阴而中土立复，厥阴之气畅达而无滞机矣”[4]，即乌梅味酸顺应厥阴风木之生发之性，即厥阴阴气下降到一定程度阳气开始生发，这是厥阴(经)的特性，所以用乌梅是为了顺应阴阳经气的变化。

2.2.2 从六经表里认识花椒(川椒)六经表里学说认为，六经之表指肌表经络，六经之里指肠胃系统，半表半里指其他脏腑器官。认识乌梅丸“里证”，即太阳变证之寒热邪气与水饮错杂结聚在肠胃(半夏泻心类证)，同时又有理中汤证之太阴里虚寒证、腹痛、下利等，因此厥阴病本身其实蕴含着并病的概念。

川椒味辛性麻，西部地区民间做调味品以驱寒气和开胃增食。《神农本草经》分列两条蜀椒、秦椒，谓其味辛温“主风邪气，温中，除寒痹，坚齿发，明目”和“主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气”，可见川椒的主要功用是温中散寒下气和通经逐痹，下气可以理解为破其结气，因其主要作用点在肠胃，即六经表里之“里”。

基于这2味药为主的乌梅丸有顺阴阳(六经)开合、贯通气机(阴阳六经)作用，不仅适用于厥阴病的证治，同样适用于寒热错杂、虚实相兼、阴阳失和的复杂病机的病证。

综上所述，通过跟师加深了对六经传变中厥阴病的并病与合病的认识，也对乌梅丸组方有了更深的理解，为经方联合应用拓展了思路。

[1] 马桂琴.试论“开”“合”“枢”与抗风湿经方应用[J]. 中国中医基础理论杂志,2014,20(4)：433-434.

[2] 许继群，王绵之，等.方剂学(高等医药院校教材)[M].5版.上海：上海科学技术出版社，1985:211.

[3] 郑寿全.医法圆通[M].北京: 中国中医药出版社,2009:171.

[4] 郑钦安.中医火神派三书《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》[M].周鸿飞,点校.北京:学苑出版社, 2007:91.