基于气本体论的邪气致病机理阐述❋

孙志其，韩 涛

(山东中医药大学，济南 250355)

对于邪气致病机理的探讨是一个老生常谈的问题。然而在中西医学汇通的大趋势下，对于中医学邪气实质及其致病机理的唯“物质化”探寻和唯“科学化”研究是不足的，极易导致中医理论内涵的异化和流失。本文将尝试立足中医学固有之气本体论的基础上，本于中医学经典著作，对正邪之义以及邪气致病机理进行探讨阐述。

1 传统中医的正邪观——正邪本为一气

古代哲学中以气为宇宙万物的本原，以气的运动变化为一切事物发生发展和变化的根本原因。《庄子·知北游》中说：“通天下一气耳。”《素问·五常政大论》云：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变。”“气”成为古代哲学中一切存在和关系的最终承载者。一切因之而始，因之而化，因之而成，因之而终。气本体论这种将主客相融、物我合一的本体认识，决定了中医学对待人体与天地、正气与邪气、疾病与治疗等具有不同于其他学科的独特认知，或称其是一切立于“自然而然之本体”的认知。

关于正邪的关系，现今学者的论述多有相似之处。如李艳萍[1]在正邪理论的探析中认为，“疾病是正邪交争过程，则一切治疗措施都是为了扶助正气，驱逐邪气。”“正邪相搏，是疾病从发生、发展、预后、转归的病证过程中，最基本的具有普遍意义的规律”。廖蔚茜[2]强调“扶正，就是通过药物或其他疗法扶助机体的正气……达到战胜疾病的目的；祛邪则是通过药物或其他疗法祛除或削弱病邪。”李俊莲[3]等亦同此论。此外，还有“疾病发生、发展、转变的过程从邪正关系来说，就是正邪斗争的过程”[4]等，诸家论述不一而足。而其鲜有例外，都是将正邪作为矛盾的双方，正邪斗争势不两立。可见，现今大多学者都在指出且着重强调“邪”与“正”的对立性。

而基于气本体论的传统中医学或古代医家对正气与邪气是如何认知的？张景岳注解《素问·举痛论》“百病生于气”时云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”盛寅在其《医经秘旨》中亦说：“要知邪气即吾身中之正气，治则为正气，不治则为邪气。”《素问·六微旨大论》在定义正邪关系时，已明确提出“非其位则邪，当其位则正。”关于正邪关系迥然不同的认知，自然可能会导致其对疾病本质的不同理解以及临证法则的天壤之别。仔细思考两种对于正邪关系的论述，可知前者仅是从疾病所呈现的现象来说，若以现象而言，正与邪自然是两异的，不能共融。然而若可以更进一步由现象而识其本体则会发现，正邪间关系的实质恰如《素问》所言：“非其位则邪，当其位则正。”正邪本为一气，同为本体之气状态的显现，本体之气因其所处的“位”不同，而具有不同的“用”，由此而致“正邪殊途”。这种正邪观的认识，跨越了现代学者心中关于正与邪之间的那条不可逾越的鸿沟，看到了正与邪所共由的本体，是与气本体论那种“通天下一气”“气始而生化……气终而象变”的本体认识一脉相承。

什么是“当其位，非其位”呢？在《素问·六微旨大论》中后续说到：“帝曰：其有至而至，有至而不至，有至而太过，何也？岐伯曰：至而至者和；至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也。帝曰：至而不至，未至而至如何？岐伯曰：应则顺，否则逆，逆则变生，变则病。”其所要表达的意义即为本体之气当至而至之时则为当其位，为正，其表现为“和”；若一气运行处于至而不至、未至而至，或至而不及、至而太过等状态时则为非其位，为邪，其表现为“病”。正与邪的差别只在于一气所处“位”的恰当与否，当其位之时便会尽其生化之用，称之为“正”，非其位之时则不能尽生化之用，反而能够害生，即称之为“邪”。此处“位”的意义应当是涵盖时间与空间而言。

对于“正”与“邪”之象的认知：“帝曰：善。请言其应。岐伯曰：物生其应也，气脉其应也。”世间的万物生化、气脉浮沉之象，便是其认知之原，放之于人身来说，则人体脉象浮沉的异常、形体荣损的改变、神气盈亏的差别等，即是观察人体之气处于“正”位还是“邪”位的征象。

“正邪本为一气”，这种跨越对立、本于统一的传统中医学认识，从根本上决定了中医学对于“邪气致病”的深层解读，也是不完全等同于那种病邪入侵式致病理论的，而是充满了“气本体”认识的色彩，体现出具有“感而后应”特点的邪气致病机理认识。

2 邪气致病机理探讨

基于气本体论以及正邪本为一气认识的重新思考，邪气致病的过程显然不是外邪步步入侵于人体，而后正邪相抗、杀伐不已，直至驱邪于外或赶尽杀绝。此种基于邪正相杀对致病过程的认知，亦只是单纯驻足于疾病的现象层面，并未深求中医学“病”的根本，也未能充分认知和表述中医“致病”与“治病”的深层内涵和根本道理。笔者将立足于一气之变的本体层次对其进行探讨阐述，并厘清一直以来争论不休的内邪、外邪以及内外合邪等概念的异同与含义。

2.1 致病与治病的实质：感而后应，一气中和

如欲言病，必先知其“常”。在气一元论的本体认识下，天人合一本于一气，天、地以及人体的正常状态可谓为一气中和之象，即“至而至者和”的状态。而在《中庸》中则表述得更为明确：“中也者，天下之大本也，和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”一气运行的中和之象，即可谓“常”。 而所谓“病”态，则是一气运行失此中和之态，也即“否则逆，逆则变生，变则病”的状态。天地人三才合则为一，分则为三，确定了一气运行的“常”与“病”。若分别相对于天、地、人三部来说，则天地病即是天地之气的运行失其中和之态，而人体病则是人体气机的运行失其本有的中和之态。在经典的论述中，所谓的“天地之病”乃是由于时气运行偏失所致，包括太过不及两种变化，即《素问·气交变大论》所谓：“真邪相薄，内外分离，六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并”，而其运行则合乎五运六气的气运交变规律；对于人体之病，则或因感受于天气之偏，或由于自身习气私欲之甚，其病的产生与变化亦合于五行制化、六经传变的机理。

在中医学一气中和的常病观认识下，天地间的气运失中和，即天地本气之“病”，而天地间的失中和之气对人而言，即是所谓邪气，后世将其概称为在外之“六淫”。“六淫”的称谓本源于《素问·至真要大论》所说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”“六淫”之气感于人，如若人体自身一气运行的中和之象随之发生改变，则人体即进入所谓的“病”态。如此而论，邪气致病的实质则当为一气之偏对人体中和之气的影响，不再是诸多医家所说邪气外入于人体而后步步入里、正邪相争的表象。邪气致病的过程并非是真有“邪”留于人体而不去，其实际乃是一气“感而后应”的过程。

而在治病的过程中，中医所用药物的本义亦在于借药物之气味以调整人体气机的偏颇，即《素问·至真要大论》所谓：“以所利而行之，调其气使其平也。”而唐容川在其《本草问答》亦着重提到：“凡物虽与人异，然莫不本天地之一气所生，特物得一气之偏，人得天地之全耳。设人身之气偏胜偏衰则生疾病。又借药物一气之偏，以调吾身之盛衰，而使归于和平，则无病矣。”因而中医药物最重要的作用便在于药性，药性的具体展现则在于气、味，如此反观于现今中药讲解中只重视药物功效，强调药物化学成分，其得失功过岂可轻论哉！我们重新思考中医治病的实质，亦不只是用药物之性而行使杀伐之能，其根本则在于借药物之偏以调整人体已偏的体气，使之复归于一气中和的状态，即所谓的“致中和”。致中和则天地得其正，人亦处其常。

2.2 内邪与外邪、内伤与外感的实质

明确了正与邪、致病与治病等实质意义，对于中医学“内邪”“外邪”“内伤”“外感”等概念的探讨与争议应当能有所定论。若立足于气本体论主客相融、物我合一的本体性认知而言，以人体为本位，所谓“内邪”即应是人体自偏的本气，而“外邪”则是前文所述已偏的天地之气。所谓“内伤”即是由于人体本气自身之偏倾而致使一气的失中和；外感则是由于人体感受已偏的天地之气，而致使本体一气的失中和。正如黄元御所述：“六气五行，皆备于人身，内伤者，病于人气之偏；外感者，因天地之偏，而人气感之。”至此，对于四者的含义及其相互关系，以人为本位，“内邪”即自偏之本气，“外邪”即已偏之天地气。“内邪”致病，病于人体本气之自偏；“外邪”致病，病于天地之气偏，而人气感之，前者可称“内伤”，后者即为“外感”，这应该可以作为四者的明确定义。

言及于此，当重新梳理“内邪”与“外邪”的关系及其致人生病时的异同问题。后世医家论及内邪外邪总习惯于将他们分隔开来，在辨证治疗之时，也认为外邪致病就是从皮毛经络开始而后步步入里，内邪致病就是直接发自于脏腑；内邪致病用里药，外邪致病多用表药，如今看来，这是极其错误的认识。治疗之时亦是弊病百出，这显然完全割裂了中医学对人体、对疾病、对药物认识的整体性。立足于气本体论以及前文所论，应该可以认定，所谓内邪、外邪均本属于此天人共由的本体一气。虽说以人体为本位而论有内外之别，然其致人生病之时却应当是相通的，其道一也并无差别。因为“邪”之质实为已偏之气，“病”之本实为本气之偏，“致病”之实在于致气之偏，“治病”之道在于由偏而至中和之态。由此可知，《内经》所述的“六气”“六淫”，后人虽然多只用来统赅天地之气的常与变，谓之为“外感六淫”，与人体的内伤之气完全割裂开来，然而实际上的“六气”“六淫”常与变是可以兼人体之气的运行规律而统一论述的，是故《内经》常有“因天之序”“因时之序”“谨奉天道”之论。在论述“病机十九条”时，亦是将内与外统一而论，切莫以为“病机十九条”只及于外而不论内或只及于内不论外也。也正因如此，所以《素问·至真要大论》在讲述“病机十九条”之前，以“夫病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变”作为诸病开篇的总论，而这实际上，正是基于如前所述气本体论的“主客相融，天人合一”的特点而得以实现的。

据此进一步反思，现今许多学者在论述“内伤”之时多从病起于脏腑来认识，论述“外感”时则多为病在于皮毛，此亦乃仅就已病之现象而分论，并非就致病之实质而共求也。是故，在进行深一步的相关论述与区别时往往众说纷纭，莫衷一是，及其临证施治之时，则容易妄加猜测与分别，割裂内外，强分表里。如此本来简明易用的致病理论，即显得纷繁复杂，甚至有弃本从末的趋向。而关于疾病的产生，病起于脏腑或病于“皮毛”的根本原理当在于，一气之偏过甚，或人体中和之气相对不足则致病较重，本气可病于脏腑；一气之偏较轻，或人体正气相对充盛则致病较轻，本气可病在皮毛。无论“内伤”与“外感”皆可以有病之表里轻重之分，皆可以有病起于脏腑经络之别，而对于其相关的治疗与用药，则可统一于五行六经八纲等辨证。论及于此，笔者当请读者重新思考，临证之时所谓表证一定是受外感风寒所致？所谓里证一定是因内伤之气所致？所谓解表药就是只能解除外感之气而不能调脏腑，所谓温里药就只能是调整脏腑之气而不能和营卫？用药之时桂枝汤是治外感之邪还是内伤之气？对于此类问题，反思自明。

此外，根据前面对于“致病”与“治病”实质的论述，我们还需明确，立于中医学的气本体来说，实际上无论内伤还是外感，皆并非意味着真有病邪中在经络、停在脏腑待人去祛除。而至于本气逆乱之后逐渐生成的痰凝滞血等有形之邪，此乃为人体的气血津液等诸气(意出《灵枢·决气》：余闻人有精气津液血脉，余意以为一气耳)，正不得化，不居其位，而变生为邪也，亦为人体自生。人体的一切症状、体征，实为人体一气状态的彰显，若无正气即无症状。经典中将浑然之一气，以人身为界而分为所谓的内邪、外邪，此乃教人先向内求而后向外生之理。究其根本，实乃内外为一、天人一气，并非是教人误以为本气之外又有他物，着于人身留而不去，使人为病也。治病者调此一气的升降出入，使之归于中和之态。致中和则清浊各得其位，万物皆得其正，万化归正则邪无从生。此即《孟子》所谓：“苟得其养，无物不长；苟失其养，无物不消”之理。此上所说，乃是以一气为本体、探本求源、立正以统御诸邪、正邪合归一气、治病求本、知常达变之法，并非是正邪对立、互有所本的互相攻伐之法。

3 天人一气的致病与治病观——内外合邪

对于人体疾病的发生与治疗，基于前论可知，人身居于天地之间，病之始或由本气之自偏或由外气之相感，而更多则应当是本气与外气相合而为病，可称之为“内外合邪”。“内外合邪”致病的机理，在于天地之间的非时非位之气与人体的本气之偏相合而至。对于其致病规律，笔者以为可以阐释为“内外之气相合而至，相合而加甚则其病深，相合而相制则其病浅，此为病之始；而在于病程之中，其规律亦为内外之气相合而至，相合而加甚则其病渐深，相合而相制则其病向愈”。是以《内经》论及疾病发生发展过程，有所谓春夏秋冬、旦昼夕夜等变化规律。基于内外相合、一气运行的常病观认识，致病之理即是治病之理，事用虽殊，理无二致，治病之时亦当合内外

于一也。天人合参，内外同调的目的总在于谨候气宜，无失病机，以致于针刺药物等的运用，能够合其机宜，应其内外，以调其太过不及，至平为期。《内经》中教人养生之道，既要虚邪贼风，避之有时，又当恬淡虚无，精神内守，此亦是内外合一之道。人之所以失此中和之气者，皆由于不能全德遵道，时处自然，以致内外相感，本气自病也。

4 结语

基于中医学固有之本体论、方法论的医学研究，是中医学与其他各学科相融合的根基所在。对于邪气及致病机理的研究更是如此，这种追本溯源式的研究与探索，是中医研究的真正开始而并非意味着中医发展的结束。病因学的不断研究发展，应该是由体及用、由用归体的循环螺旋式进程，如此才能立于本而不失，明乎体而尽用。而不应是如今直线式的向前，如此的研究必定会本乱而用失，进入笔者曾说的“由物象之归合到实体之细分的象思维层次的倒退”[5]。

[1] 李艳萍.正邪理论探析[J].中国中医药现代远程教育，2012，5:93-94.

[2] 廖蔚茜，林春阳.从“扶正祛邪”探中医治病的本质[J].中医学报，2013，9:1311-1312.

[3] 李俊莲.“扶正祛邪”治则理论探讨[J].中华中医药杂志，2005，5:275-276.

[4] 陈新，陈涤平，李文林.浅析扶正祛邪理论中辩证法思想[J].新中医，2013，7:2-4.

[5] 孙志其，鲁明源.六淫理论研究述评[J].山东中医药大学学报，2016，3：218-221.