CTA、DSA在外周血管闭塞性疾病差异性比较的研究

何泽煌，顾巍巍，孙大军，洪星禹

(吉林大学中日联谊医院 血管外科,吉林 长春130033)

外周动脉闭塞性疾病是指除冠状动脉及颅内动脉以外的身体其他部位动脉的闭塞性疾病[1,2]。主要包括肾下腹主动脉、髂动脉及下肢动脉狭窄或者闭塞。外周动脉闭塞的诊断首先通过详尽病史及体格检查，随后完善彩色多普勒超声、计算机断层血管造影(computed tomography angiogram，CTA)、核磁共振血管造影(magnetic resonance angiogram，MRA)或者血管数字减影造影(digital subtraction angiogram，DSA)检查。彩色多普勒超声准确性较低，耗费时间较长，且易受检查者、被检查者肥胖及肠积气影响；MRA耗时长、且易受静脉及金属支架或者其他植入物及伪影影响，均不被纳入本文研究。随着放射技术发展，CTA因具备准确度高、非侵入性、快速等优点，广泛在临床使用[3]。本文旨在评估CT血管造影与数字血管减影造影在诊断肾下腹主动脉、髂动脉、下肢动脉闭塞性疾病的差异性及优劣势。

1 资料与方法

1.1一般资料

2013年6月至2016年6月吉林大学中日联谊医院血管外科有87例外周动脉闭塞性疾病患者(均RutherfordⅣ-Ⅴ，间跛或者静息痛)均行CTA和DSA，单独行CTA或者DSA的患者均排除在外。对以上患者的病历进行回顾，患者年龄66.53±9.13岁，年龄及性别无明显统计学差异。CTA发现病变基于三维重建图像和360°评估血管的垂直轴与水平轴的螺旋图像。DSA发现病变基于造影剂对比下血流动力学及血管的二维图像。依据相邻正常动脉管径来评估动脉狭窄的严重程度。记录每一个患者在CTA及DSA上的病变分布及病变狭窄程度、钙化、硬化斑块等。本研究已获本院医学伦理委员会通过。

1.2CTA与DSA检查方法

CTA：放射科使用德国西门子64 层螺旋CT 机，患者仰卧足先进体位。高压注射器经肘部静脉留置的18G 套管针注入碘海醇或碘普罗胺100 ml。用团注实时示踪法确定延迟扫描时间, 扫描范围自胸12椎体胸腹主动脉交界至足底水平。图像重建：将薄层螺旋图像传入工作站,采用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)，最大密度投影(maximum inten-sity projection，MIP)和容积再现(volume rendering，VR) 方式进行图像重建。

DSA：介入操作均由我科受过训练的医生在我院介入室使用siemens artis zeego造影系统进行，腹主动脉及双下肢动脉造影通常使用seldinger法或改良seldinger法穿刺肱动脉或者股动脉后置入5 F或者6 F血管鞘， 0.035英寸导丝引导导管进入腹主动脉或者髂股动脉进行数字血管减影造影。

1.3图像及数据处理

表1 血管狭窄严重程度分级

2 结果

87例患者共观察动脉376段，其中，112段狭窄率为0%； 110段呈轻度狭窄，83段呈中度狭窄； 40段呈重度狭窄； 31段完全闭塞(表2)。 DSA与CTA一致率κ=0.851，二者一致性较好，标准误(sx)=0.027，95%置信区间为0.851±0.053。以 DSA为金标准， CTA的灵敏度、特异度及准确性分别为91.95%，93.91%及92.55%， 其阳性及阴性预测值分别为97.17%及83.72%(表2)。 7例假阳性中，1例伪影所致腹主动脉闭塞，4例膝下血管壁严重钙化，2例股动脉壁的严重钙化。21例假阴性结果主要见于各段血管轻度狭窄病变。

CTA在发现显著狭窄(狭窄率>50%)上，主髂动脉及股腘动脉灵敏度分别为93.85%、92.16%，阳性预测值均为100%；但是在膝下血管方面，其灵敏度为91.18%、阳性预测值仅为88.6%，准确度仅有73.68%，由此可知，CTA可以较为良好的发现下肢血管>50%的狭窄病变，但是对于膝下动脉显著狭窄的评估准确度及阳性预测值欠佳(见表3)。

图1及图2中A、B为CTA造影图像，可完整的清晰显示腹主动脉至足踝动脉情况；C为DSA造影图像，显示某段动脉情况。图1(箭头所示)可见主髂血管壁严重钙化，A、B未见右髂总动脉严重狭窄，C显示右髂总动脉严重狭窄。图2(A、B)可见双侧膝下动脉严重钙化，左侧胫前动脉闭塞，C显示左侧胫前动脉造影剂显影良好，无明显狭窄及闭塞。

表2 CTA与DSA评估所有血管段的狭窄情况比较

表3 CTA各血管段评估显著狭窄(>50%)情况

图1下肢CTAVR(A)及MIP(B)重建图像可见腹主动脉延续至右髂总动脉开口血管壁钙化，未见明显狭窄，DSA造影图像(C)可见右总髂动脉开口明显狭窄

图2下肢CTAVR(A)及MIP(B)重建图像显示左胫前动脉严重钙化及闭塞；DSA造影显示左胫前动脉造影剂显影良好，未见明显狭窄及闭塞(C)

3 讨论

外周血管闭塞性疾病的病理基础是内膜脂质沉积，粥样斑块，复合病变或者继发改变、如斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化及纤维化，使供应组织发生缺血[4]。随着社会的进步，人民生活水平的提升，饮食结构变化，人口趋于老龄化，以及血管外科诊疗水平的提高，外周血管闭塞性疾病的发生率在国内逐年增长。

外周血管疾病诊疗手段主要包括非侵入性的彩色多普勒超声、CTA或者MRA[4,6]。DSA作为确诊外周血管疾病的金标准，因其侵入性、具有相应的风险，而在临床使用受限[7,8]。 多普勒超声价格低廉、便捷、安全性高； 但是准确性低，尤其主髂动脉易受肠内积气及操作者经验水平影响。 其灵敏度低于CTA和MRA[4,9,10]。 核磁共振血管造影(MRA)耗时长、且易受静脉及金属支架或者其他植入物及伪影影响[10]。因此， CTA尽管存在辐射暴露的风险，因其高灵敏度、特异度、准确性以及快速的扫描速度，仍可以作为外周血管疾病评估的首选检查方法。随着多层螺旋CT的发展，更多层的CT将更快速、准确并能获得更高分辨率及更清晰的的造影图像[10]。 综上， CTA的优点在于能够非侵入性的快速、准确整体评估血管情况，清晰显示血管壁钙化情况(图1及图2中A、B)， 可供术前的准确评估，减少介入手术中夹层或者内膜下成形的可能； 缺点在于血管壁严重钙化时，不能准确评估血管狭窄严重程度；同时，对腘动脉以远的血管壁严重钙化的血管重建的准确性降低。 DSA优点在于能够造影显示血管病变情况的同时可以同步处理病变段，尤其在严重钙化的病变显示方面， 显示血管狭窄率准确度更高(图1及图2)，在评估狭窄率的同时可以同步观察造影剂的流速来辅助判断病变情况；缺点在于侵入性，可能导致穿刺部位血肿、动静脉瘘、动脉壁破裂或夹层等并发症的形成，其次，患者接受更多的造影剂注射、容易导致造影剂过敏、肾功能不全等情况的发生，再次， DSA是平面图像，无法立体评估病变情况，也无法评估斑块及钙化情况。

Atul Mishra等人结果显示，CTA灵敏度、特异度及准确度分别为93.1%、92.8%及93.0%[10]。本文结果与其大致相符。本中心使用64层高分辨率CT，256层高分辨率CT与其相比，具有更快速、更薄层、更高的分辨率。动脉管壁严重钙化时，钙化与造影剂对比度接近，因主髂及股腘动脉管径相对较大，重建时影响较小，而小动脉因血管径较小，使得动脉后重建时，因严重钙化的影响容易出现假阳性的发生。假阴性主要因CTA同时可以观察血管壁、而DSA只能清晰显示管腔，在轻度狭窄方面CTA评估不准确所致。因此，在阅读CTA图像时，不能只观察三维重建图像，更应该360°评估血管的垂直轴与水平轴的螺旋图像，以期减少假阳性及假阴性的产生。总之，在膝上动脉，CTA具有高灵敏度、特异度、准确度及阳性预测值，但在膝下动脉，其准确度及阳性预测值降低，尽管如此，在外周血管闭塞性疾病诊断方面仍可以优先选择CTA检查，但在少数特定情况下可以优先选择DSA。

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