中医药治疗尿酸性肾病研究进展

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033;2.深圳市中医院，广东 深圳 518033

尿酸性肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成的高尿酸血症所导致的肾损害，通常称为痛风肾病，临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压及肾小管功能损害等[1]。Feig等[2]研究发现在有效的降尿酸药物出现之前，50%上的痛风患者患有不同程度的肾功能不全，接近100%的痛风患者尸体解剖发现有肾脏病。现代医学治疗本病主要是控制尿酸及治疗已发疾病，但容易复发，且毒副作用大[3]。对无症状高尿酸血症患者尚缺乏相应的指南。随着相关研究的不断深入，中医药对本病的病机认识、治疗均有一定的进展，对尿酸性肾病早期干预及治疗具有不可替代的作用。笔者就中医药对尿酸性肾病相关研究综述如下。

1 病名释义

中医病名并无“尿酸性肾病”的记载，根据其主要临床表现可将其归属于相应的中医学“痹症”、“历节病”、“尿浊”等范畴。朱丹溪《格致余论》中提出：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”,故以四肢关节痛者可归属于白虎历节；《诸病源候论·石淋候》：“石淋者，淋而出石也。”因此尿酸结石或血尿为主要表现者，可归为“石淋”“血淋”；腰痛为主要临床表现者，则归属于“腰痛”；以蛋白尿为主要临床表现者，可归于“尿浊”“膏淋”；肾功能不全为主要表现者，归为“水肿”“肾水”“癃闭”等。

2 病因病机

古代医家对病因病机有所阐述，《黄帝内经·素问》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹……痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”强调痹症的发病与外感风、寒、湿之邪有密切的关系。《丹溪心法·痛风》中记载：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”指出虚实夹杂是该病的主要病理因素。近代医家大多认为脾肾亏虚为其最主要的病因，湿邪、痰浊、瘀血是病理产物，也是致病因素。张佩青[4]认为，湿热内蕴、脾肾两虚是尿酸性肾病发病的重要始动因素，贯穿整个疾病的发展过程。张磊[5]认为三焦功能运化失常，脾肾肺三脏升清降浊无权为其基本病机。王孟庸[6]认为，脾肾亏虚、三焦气化功能失调为主要病机，痰湿瘀浊为标。孙伟[7]认为湿浊瘀滞是主要病因，脾肾衰败、浊瘀毒邪阻络其病机。

3 治疗

3.1 治未病 中医“治未病”包括“未病先防”“既病防变”及“病后防复”三方面内容。黄勇等[8]提倡在未病时应谨和五味，顾护人体正气；高尿酸血症时，在辨证论治的基础上，给予祛除湿、痰、瘀病理因素，调节气血阴阳防止并发症；已有肾脏损害时，改善肾脏病理，防止复发，发挥中医“治未病”的精髓。

3.2 分期治疗 龚丽娟[9]提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方，分期论治，急性期重在清热利湿，缓解期治当化痰祛瘀，兼清湿热，久病及肾，治宜补益肝肾，化瘀泄浊。淡渗利湿时多用土茯苓、冬瓜皮、泽泻等；苦寒清热多以黄柏、苍术为药对，合并结石者常加金钱草、海金沙等；活血通络常用桃仁、红花、川芎以活血行气，或以忍冬藤、鸡血藤等通络止痛利关节；晚期补益肝肾临床常用杜仲、淫羊藿、女贞子、枸杞等。赵刚[10]将此病分为两期：急性发作期和稳定期。急性发作期又根据患者症状分为风寒湿、风湿热、淋证，分别予以桂枝芍药附子汤加减、白虎加桂枝汤合四妙丸、排石汤加减来治疗。稳定期又分为不同证型论治，脾肾气虚予以参苓白术散加减；肝肾阴虚夹瘀予以归芍地黄汤合桃红四物汤加减；气阴两虚夹瘀予以参芪地黄汤合桃红四物汤加减；痰湿蕴结夹瘀予以桃红四物汤和三妙丸加减；阴阳俱虚夹痰瘀予以肾衰方加减。刘旭升[11]把痛风性肾病的分为三个阶段：急性期、好转阶段、缓解期。急性期病机为湿热夹瘀，砂石阻滞，临床常选用四妙汤加桃红四物汤清热利湿，活血通淋；好转期病机为脾肾亏虚，夹湿热，予以济生肾气丸合参苓白术散加减，温补脾肾；缓解期以补虚扶正兼以驱邪。予以温脾汤合真武汤加减，温阳泄浊。

3.3 虚实论治 尿酸性肾病中医病机属脾肾亏虚，痰、湿、瘀邪阻滞经络而致。

3.3.1 虚实夹杂证 临床上此病多为脾肾亏虚夹湿瘀，治法为健脾益肾，清热利湿或活血化瘀。刘丹等[12]将80例脾肾两亏，湿热瘀阻型痛风性肾病门诊患者随机分2组，治疗组予以地黄汤联合碳酸氢钠治疗，对照组予以别嘌呤醇治疗，治疗60 d后，治疗组总有效率有效率95%，对照组总有效率80%，且在改善血肌醉、血尿酸、尿素氮等生化指标上均优于对照组。丁颖迪[13]对将40例患者按随机分为两组，对照组给予别嘌醇治疗，治疗组根据中医辨证予以中药治疗，脾肾虚衰夹湿毒内滞型予以扶正解毒汤，结果治疗组总有效率90.00%。对照组总有效率60.00%。周卫国等[14]将52例脾肾不足、湿浊瘀阻型痛风患者随机分为对照及治疗组，对照组予别嘌醇口服，治疗组在对照组基础上予以自拟健脾补肾泄浊活血方(苍术、厚朴、生大黄、丹皮、白术、牛膝等)治疗，结果示治疗组总有效率为92.31% ，对照组为 76.92%，且治疗组也能显著降低尿酸、肌酐、24尿蛋白等。

3.3.2 实证 临床上实证多为湿热痰瘀为主，治法为清热利湿，化瘀通络。肖敬玲等[15]将湿热内蕴型慢性尿酸性肾病患者52例随机分为2组。对照组予苯溴马隆胶囊口服治疗，治疗组在对照组的基础上予以当归拈痛汤加减方治疗，治疗组总有效率有效率95.00%，对照组总有效率80%，且血肌酐、尿素氮、尿酸及血β2微蛋白等指标均优于对照组(P<0.05)。金劲松[16]根据多年经验用四妙汤加减治疗湿热症候者，用身痛逐瘀汤加减治疗瘀血阻滞者，用五子涤痰汤加减治疗痰浊蕴盛者。林晓蒙[17]将尿酸性肾病患者60例随机分为2组，治疗组在对照组苯溴马隆的基础上予以泄浊除痹汤治疗，2个月的疗程后，治疗组83.3%，优于对照组的50%。

3.3.3 虚证 临床上虚证证型为脾肾亏虚为主，治法为健脾益肾或温补脾肾。徐惠[18]将48例尿酸性肾病患者随机分组，对照组予非布司他片常规治疗；治疗组在其基础上加温肾健脾祛风通络方(神曲、淡附子、桂枝、白芷、黄芪、菟丝子等)。治疗8周后，治疗组总有效率为100%，优于对照组的92%(P<0.05)。禹建春等[19]将120例脾肾气虚型痛风性肾病患者随机分为治疗组和对照组各60例，重用千斤拔合方(千斤拔 、党参、茯苓、淫羊藿、山萸肉等)治疗，对照组予以别嘌呤醇治疗。治疗4周后，治疗组总有效率88.3%，对照组50%(P<0.05)。陈刚等[20]用参芪地黄汤联合非布司他治疗脾肾亏虚型尿酸性肾病，治疗组总有效率91.7%，对照组83.3%(P<0.05)。

3.4 中药实验研究 苏筠霞等[21]将72只SD雄性大鼠随机分为6组，正常对照组、模型组、别嘌呤醇组、低(Bxl)、中(Bx2)、高剂量(Bx3)复方苹薜汤组，采用氧嗪酸钾制作尿酸性肾病大鼠模型，造模后分组给药，分别给予生理盐水、别嘌呤醇、低、中、高剂复方萆薢汤，每隔1周，检测检测各组大鼠血清尿酸(uA)、尿素氮(BuN)、肌酐(scr)水平，并检测尿NGAL和KIM-1的含量，结果复方萆薜汤能降低尿酸性肾病大鼠血清uA、BuN、Scr的水平，降低NGAL和KIM-1在尿酸性肾病大鼠尿中的表达，具有保护肾功能的作用。庄丽华等[22]对四组大鼠进行造模后，分别予以别嘌呤醇及不同剂量威草胶囊治疗后，观察到威草胶囊大剂量组血清尿酸、肌酐、尿素氮水平均明显低于别嘌呤醇组，且威草胶囊改善尿酸性肾病大鼠的肾功能，减轻肾组织纤维化程度的机制，与其升高肾组织miR-29a、miR-30c的表达水平等有关。张元等[23]将雄性大鼠分为5组，分别为正常组、模型组、生理盐水组、酸脂清治疗组、别嘌醇治疗组，后4组用予以造模，然后分别给予生理盐水、酸脂清、别嘌醇灌胃给药，3周后检测各组大鼠血中尿素氮、肌酐、尿酸，同时用酶联反应法测量各组肾脏组织中肿瘤坏死因子α的含量，结果酸脂清胶囊能降低尿酸性肾病大鼠血中尿酸、肌酐、尿素氮的含量，认为酸脂清胶囊能降低尿酸盐结晶在肾小管中沉积，是通过降低TNF-α在肾组织中的含量和减轻炎症反应达到治疗的作用。

3.5 中医外治法

3.5.1 灌肠治疗 薛喆等[24]将40例痛风性肾病患者随机分为两组，对照组予以别嘌呤醇及碳酸氢钠口服常规治疗，治疗组联合中药汤剂予灌肠治疗，结果中药灌肠疗法在改善患者尿酸、肌酐、24h尿蛋白定量、尿素方面明显低于对照组。胡华[25]、叶钊[26]在中药保留灌肠治疗痛风性肾病的研究中均认为中药灌肠联合西药治疗对改善肾功能方面疗效显著。刘永红等[27]用大黄牡蛎汤灌肠治疗痛风性肾病，结果该方对于降低血尿酸、蛋白尿，改善肾功能损害等方面效果佳。

3.5.2 针灸治疗 张保球等[28]将痛风性肾病患者60例随机分两组，对照组予以别嘌醇治疗，治疗组采用隔附子饼灸及针刺治疗，结果治疗组在改善肌酐、尿酸指标方面疗效佳。王国书等[29]利用耳穴贴压配合中药治疗30例与西药组30例对比，治疗组能明显降低肌酐、血尿酸、尿素等指标,且改善临床症状。尹智功等[30]利用瑶医药饼外敷联合加味茵陈宣痹汤治疗痛风性肾病61例，治疗组31例予瑶医药饼外敷及中药治疗，对照组30例予别嘌醇片及秋水仙碱片治疗，结果瑶医药饼外敷联合加味茵陈宣痹汤在降低血沉、尿酸、肌酐等方面优于对照组。

4 小结

因尿酸性肾病起病隐匿，临床早期多无明显症状，发现时多已是中晚期。临床中西药可选择的范围局限。近年来中医药对尿酸性肾病的病机及治疗取得了一定的进展。尿酸性肾病总的病机特点为脾肾不足，气、血、水运行障碍，痰浊内生，日久致瘀而发为本病，本虚标实、虚实夹杂是本病的病理特点[31-32]，且贯穿整个病程，又因其各个阶段发病特点不同，发挥中医辨病与辨证论治相结合的特色，从疾病病机、证候病机、症状病机3个层次论治痛风性肾病，可使临床治疗思路更加明晰，以提高中医治疗本病的效果[33]。单味及复方中药对尿酸性肾病的实验研究的不断深入，为中药治疗此病提供了具体的机制机理及临床应用依据。但大多临床设计均是在西药基础上加用中药这种方案仍然无法解决患者因肝肾功能不佳，只能用纯中药治疗的问题，希望今后的研究能够优化设计方案。进行中药治疗尿酸性肾病循证医学的研究，更好地指导治疗。