胡小芳教授运用左归丸加减预治疗卵巢低反应临证经验

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

由于女性生育年龄的延后，导致越来越多的高龄女性采取辅助生殖技术助孕。体外受精-胚胎移植作为一项日渐成熟的辅助生殖技术，在生殖医学科的应用越来越广泛。控制性卵巢刺激(Controlled Ovarian Stimulation，COS)是通过促性腺激素使用，在可控条件下刺激卵巢，使其同时生长发育和成熟多个卵泡，从而获得一定数量的高质量卵母细胞。但有研究表明, 在COS中, 卵巢低反应的发生率为9%～24%[1]。而此类患者在COS中，周期取消率高达76%，临床妊娠率低至3.2%～14%[2]。卵巢低反应(Poor Ovarian Response，POR)是卵巢对于促性腺激素(Gn)的刺激反应不良的病理状态，此病主要有COS过程中Gn用药天数多及剂量大、发育及成熟的卵泡数量少、获取的卵泡数少、优质胚胎率低和临床妊娠率低、周期取消率高等特点[3]。

胡小芳教授从事中医妇产科临床及研究30余载，尤其对女性生殖内分泌疾病的治疗经验丰富。对采取辅助生殖技术的不孕患者，胡小芳教授在左归丸加减的基础上，通过辨证论治对POR患者进行预治疗，与促排卵药物序贯协同作用，从而提高获卵数、受精率及优质胚胎率，同时为胚胎提供优渥的着床及生长条件。

1 病因病机

POR是辅助生殖技术过程中衍生的病名,古代医书并无专门论述。依据POR患者临床证候，可归属于传统医学“ 月经不调”、 “血枯”、“不孕”等病。传统医学认为肾藏精，主生长发育与生殖，为机体阴阳之根本。《素问·上古天真论》中论述“天癸”，发于先天之精，养于后天之精。天癸充盛，则月事以时下，故有子；若天癸衰竭，则天癸竭，形坏而无子也。前人有“经水出诸肾”之说。故临床上医家认为，POR的主要病机应以肾虚为本,兼后天失养之脾虚、气机不畅之肝郁、气阴损耗之气阴两虚等[7]。胡小芳教授认为，此病的发生原因有二：一是基础物质不足；二是推行动力不足。而肾精是人体的基本物质基础，肾精化肾气，是机体功能活动的原动力。若肾精肾气充盛, 则可润养胞宫胞脉，促进卵子发育及成熟和子宫内膜的生长；若肾精肾气匮乏，润养不足，则卵子数少且质量欠佳。“女子以血为本”，是故妇人一生，经胎产褥，皆以血为物质基础，血盛则女性生理机能正常，血衰则女性生理机能低下。而COS是在药物影响下，取得数量较多的高质量卵子的过程，需要更多的物质储备和合成动力。因此胡小芳教授主张，可将本病病机概括为肾精亏虚，气血两虚，以补肾填精，益气养血为治则，选方左归丸加减。

2 左归丸加减预治疗

组方：熟地黄、山萸肉、麸炒山药、龟板、阿胶、枸杞子、菟丝子、牛膝、女贞子、墨旱莲、甘草。于COS前服用3个月经周期。

方解：左归丸加减重用熟地滋肾填精，大补真阴；山茱萸滋补肝肾而涩精；山药滋肾固精而养阴；龟板、阿胶均为血肉有情之品，龟板重于补阴，阿胶大补气血；川牛膝益肝肾而强腰膝；枸杞子、女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋阴止血；菟丝子阴阳双补，补肾固精，补肝明目，补脾止泻。现代研究发现[8]，补肾中药对女性生理的干预作用，主要体现在对性腺轴的调节、卵泡的发育成熟及排卵机制的干预、卵巢局部细胞因子及特异性受体水平的调控、整体调节性激素水平及受体和改善子宫内膜容受性等几个方面。

3 验案举隅

患者朱某，女，39岁。2017年8月10日初诊。末次月经：2017年8月1日，月经色淡质稀，少量血块，舌淡暗，脉沉弦。就诊时因屡次促排失败而见胸闷不舒，情志抑郁，疲倦，乏力，食欲不振，眠差。病史：因“男方弱精症”于某医院行体外受精-胚胎移植。2016年9月长方案促排取卵11枚，配成优质胚胎0枚，移植后未着床。2017年1月微刺激方案促排共取卵20枚，配成1枚囊胚。2017年5月移植囊胚1枚，未着床。2017年8月3日查性激素：FSH：18 mIU/mL，LH：8 mIU/mL。诊断为POR,左归丸加减治疗：熟地黄30 g，山萸肉20 g，麸炒山药20 g，牛膝12 g，龟板10 g，阿胶12 g，菟丝子20 g，枸杞20 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，柴胡12 g，黄芩12 g，钩藤20 g，甘草6 g。20剂，水煎服，日1剂。

2017年9月3日经来潮复诊，诉情绪好转，疲倦乏力改善，但自觉夜间燥热，多梦。守上方加制首乌20 g，黄芩加至20 g。

2017年10月10日月经来潮复诊，诉诸症好转，守上方继服。

2018年3月1日随访：诉于2017年11月月经第3天查FSH：10 mIU/mL，LH：8 mIU/mL。当月微刺激方案促排取卵12枚，配成3枚冻胚，1枚囊胚，于2018年2月8日移植1枚囊胚，2018年2月23日测血HCG：204 mIU/mL。

按语：胡小芳教授运用中医临床思维，认为本病应补肾为大法，兼以益气养血，选用大补肾精之左归丸为基础方，运用整体观念，辨证论治。血瘀：加丹参、鸡血藤；血热：加黄芩，丹皮；肝郁：加柴胡、黄芩。本案根据患者既往病史，可诊断为POR。结合患者就诊时症状体征，辨属肾精不足，气血亏虚，兼见肝郁气滞。是故在左归丸基础上给予疏肝理气之黄芩、柴胡，并予钩藤以镇静安神。然左归丸滋腻厚重，不免碍胃生热，故加大黄芩之量以清热泻火。同时给予制首乌辅助钩藤安神之效。既根于本源求治，又不忘兼症施治，标本兼治，以达到预期的治疗目标。

4 小结

胡小芳教授采用补肾填精、益气养血之左归丸加减对POR患者进行预治疗，给予患者个体化的治疗方案，不仅针对胞宫胞脉等生殖系统来调整激素水平，提高卵巢反应性，提高获卵率及获卵数，更是对患者临床症状及体征进行了改善，为POR患者治疗质量提供保障，也为提高POR患者COS质量及效率提供了一种可供临床参考的思路与方法。