子宫内膜癌的临床诊治要点

黄梅 朱茜 聂小毳

作者单位：110001 沈阳，沈阳市妇婴医院

子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，同时也是世界范围内第六大常见恶性肿瘤，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上女性。

1 病因

子宫内膜癌发病原因尚不明确，目前认为有两种发病类型：Ⅰ型为雌激素依赖型，且以此型为主，病理类型均为子宫内膜样腺癌，分化较好，预后好，患病年龄较轻，常伴肥胖、糖尿病、高血压、不孕等；Ⅱ型为非雌激素依赖型，病理类型为子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等，多见于老年体瘦女性，恶性程度高，预后不良。另有约10%的患者其发病与遗传有关，如林奇综合征。

2 病理及转移途径

2.1 病理

2.1.1 巨检及病理类型 巨检分为弥散型和局灶型。弥散型：子宫内膜大部分或全部为癌组织，并突向宫腔，常伴坏死、出血，较少有肌层浸润。局灶型：多见于宫底部或宫角部，癌灶小，易浸润肌层。

2.1.2 镜检及病理类型 ①内膜样腺癌，占80%～90%，按分化程度可分为Ⅰ级(高分化，G1)、Ⅱ级(中分化，G2)、Ⅲ级(低分化，G3)，分级越高，恶性程度越高。②腺癌伴鳞状上皮分化。③浆液性癌。④黏液性癌。⑤透明细胞癌。

2.2 转移途径 直接蔓延、淋巴转移，晚期可有血行转移。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊断

3.1.1 病史及临床表现 约90%的患者出现临床症状，主要为：绝经后阴道流血或月经量增多、阴道排液、下腹痛，晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。早期查体无异常发现，晚期子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在子宫旁扪及不规则结节状物。

3.1.2 辅助检查 ①影像学检查：经阴道超声检查对疾病作出初步的判断，磁共振(MRI)与CT对淋巴结转移的诊断价值相同，但磁共振(MRI)对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确度优于CT。②子宫内膜活检：诊断性刮宫为常见的诊断方法；宫腔镜检查，优点为较直观，可在直视下取材活检，病理报告至少应包括肿瘤组织的类型及分化程度。③血清CA125：有子宫外转移者CA125水平会升高，对随访有一定价值。④应常规行胸部X线、血生化全项(肝肾功能)和血细胞计数检查。⑤对怀疑有膀胱或直肠转移者应行膀胱镜和(或)直肠镜检查。

3.1.3 其他 对有以下情况的异常阴道流血女性，应警惕子宫内膜癌的可能：①有子宫内膜癌的发病高危因素，如肥胖、不育、初潮早、绝经延迟；②有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者、患有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤者、子宫肌瘤患者；③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者、多发癌及重复癌倾向者，遗传性非息肉病性大肠癌患者。

3.2 鉴别诊断 主要是与引起各种阴道流血的疾病鉴别，如功能失调性子宫出血、萎缩性阴道炎、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌。

4 影响预后的高危因素及分期

4.1 高危因素 包括：G3级肿瘤(分化差)；肌层浸润深度大于50%；淋巴脉管间隙浸润；非内膜样癌组织类型(浆液性、透明细胞、未分化、小细胞、间变性等)；宫颈间质浸润。

4.2 分期 现在普遍采用2009年国际妇产科联盟(FIGO)手术分期，采用放疗的病例仍可应用1971年FIGO临床分期。

5 治疗

主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗。根据肿瘤累及范围和组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。影响子宫内膜癌预后的高危因素有：非子宫内膜样腺癌或低分化腺癌、深肌层浸润、脉管间隙受侵、肿瘤体积大、宫颈转移、淋巴结转移和子宫外转移等。

5.1 各期治疗方案

5.1.1 Ⅰ期(肿瘤局限于子宫体)

5.1.1.1 手术分期步骤 FIGO推荐的手术程序：腹部正中纵切口，打开腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液，然后仔细探查腹腔内所有脏器；大网膜、肝脏、腹膜、子宫直肠陷凹和附件表面均需检查和触摸，探查任何可能存在的转移病灶，然后仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。标准的手术方式应该是筋膜外全子宫及双侧附件切除术。附件外观即使正常亦提倡切除，因为可能会有微小浸润癌。普通病例没有必要切除阴道穹窿部，切除宫旁组织也没有任何益处。

淋巴结切除问题：腹主动脉旁淋巴结取样的指征，包括怀疑腹主动脉旁及髂总淋巴结转移、有大块的附件病灶及增大的盆腔淋巴结、浸润肌层全层和高级别肿瘤，透明细胞癌、浆液性癌及癌肉瘤等亚型也是主动脉旁淋巴结取样的指征；对淋巴结切除术的最低要求是在所有患者中切除增大或可疑的淋巴结，有高危因素的患者(G3级、深肌层浸润≥1/2、癌灶累及宫腔面积超过50%、浆液性或透明细胞癌等特殊病理类型)应该进行系统的盆腔淋巴结切除术和切除任何增大的主动脉旁淋巴结。

5.1.1.2 术后辅助放疗/化疗 大多数子宫内膜癌患者复发的风险较低，根据是否存在高危因素来确定术后是否需要辅助放疗。无论有无切除淋巴结，低危患者(Ⅰ期、G1或G2级、无肌层浸润或浸润浅肌层)和仅有一个高危因素患者不需要辅助放疗；中危患者(至少有2项高危因素，如年龄＞60岁、深肌层浸润、G3级、浆液性或透明细胞癌、淋巴脉管间隙浸润)单纯阴道近距离照射比体外照射放疗(EBRT)更具优势；高危患者(有≥3个高危因素，Ⅱ期或Ⅲ期患者)辅助化疗联合或不联合放疗的作用正在研究中。

5.1.1.3 术后孕激素治疗 术后常规增加孕激素治疗对提高生存率没有任何帮助。

5.1.2 Ⅱ期(肿瘤累及宫颈) 根据具体情况选用以下一种术式。①广泛性子宫切除，双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除。②如手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫全切、双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除。③先行改良广泛子宫切除、双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，再根据手术分期病理结果，选用必要术后辅助治疗。④如因高龄、内科并发症无法行手术治疗者，可像宫颈癌一样行全盆腔放疗和腔内后装放疗。

5.1.3 Ⅲ期(肿瘤超出子宫) ①术中应全面探查，多处活检，如为腹腔内病变，如附件包块，应先行探查及缩瘤术，术中病理冷冻切片检查以明确诊断，尽可能切除肿瘤，为术后放疗及化疗创造条件。②如为宫旁、阴道及阴道旁转移，可先行放疗，完成放疗后，如病灶可能切除，应行探查并切除病灶。③如为腹膜后淋巴结转移，可行淋巴结切除或局部放疗或化疗。

5.1.4 Ⅳ期(肿瘤累及腹腔或有远处转移) 根据患者有无腹腔外病灶选择不同的治疗方案：①无腹腔外转移的患者建议行肿瘤细胞减灭术，腹腔内转移的Ⅳ期患者能够从没有癌灶残留的肿瘤细胞减灭术中获益；②对于有腹腔外转移证据的患者，通常要给予以铂类为基础的全身化疗。如果为高分化癌和(或)孕激素受体阳性时可给予激素治疗。

5.2 孕激素治疗 主要用于晚期或复发癌，也可试用于极早期要求保留生育功能的年轻患者，常用药物：口服醋酸甲羟孕酮200～400 mg/d；己酸孕酮500 mg肌内注射，每周2次。

5.3 特殊情况的处理

5.3.1 子宫切除术后诊断的子宫内膜癌 单纯子宫切除术后才诊断为子宫内膜癌的处理有许多问题，尤其是附件未切除者，这种情况最常发生于因为盆腔器官脱垂而行经阴道全子宫切除的患者。应根据与引起子宫外扩散相关的高危因素，如组织分级、肌层浸润深度等，推荐术后的进一步治疗方案。G3级、深肌层浸润、有淋巴脉管受累者应再次手术切除附件并完成手术分期，或辅助盆腔外照射。G1或G2级、浅肌层浸润、无淋巴脉管受累者一般不需进一步治疗。

5.3.2 无法接受手术治疗的患者 病态性肥胖和严重心肺疾病是子宫内膜癌患者常见的手术禁忌证。腔内近距离照射可以达到超过70%的治愈率，在有提示淋巴结受累等高危因素存在的情况下可以联合盆腔外照射。放疗可较好控制Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌，复发率低于16%。对于分化好、有全身麻醉禁忌证和不宜放疗者可选用大剂量孕激素治疗。

5.3.3 年轻妇女子宫内膜癌的诊断 生育年龄妇女诊断子宫内膜癌应慎重，因为35岁以下的子宫内膜癌少见，而且G1级子宫内膜癌也易与重度子宫内膜不典型增生相混淆。应注意有无未发现的雌激素相关疾病，如颗粒细胞瘤、多囊卵巢或肥胖症。如果希望保留生育功能，可用醋酸甲地孕酮160 mg/d或醋酸甲羟孕酮500 mg/d等孕激素治疗。已有多个大样本研究显示，孕激素对于G1级子宫内膜样腺癌和单纯不典型增生的治疗是安全的。病变可疑者应由有经验的病理科专家做出诊断。虽然有保留生育功能治疗成功的文献报道，但也有保守治疗后出现致命性复发的案例，推荐在完成生育任务后切除子宫和双附件。

5.4 临床实践建议 ①患者术前必须得到明确的组织学诊断，有助于确定手术方式，区分高危或低危淋巴结转移风险；影像学检查可用于判断肌层浸润深度、宫颈受累和淋巴结是否增大(证据等级C)。②对临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者，淋巴结切除术对其总生存率和无复发生存率无影响(证据等级A)；除非进行临床试验，淋巴结切除只适用于有高危因素患者的分期手术，支持其有治疗作用的证据很少，但筛选淋巴结阳性的患者进行辅助治疗是有意义的(证据等级C)。③Ⅰ期子宫内膜癌患者，无论存在低、中或高危因素，术后辅助放疗可以减少盆腔复发，但不影响生存率(证据等级A)；阴道近距离照射能有效减少具有高危因素患者的阴道复发(证据等级A)；淋巴结阳性和晚期患者可以考虑采用盆腔外照射放疗以控制盆腔病变(证据等级B)。

6 小结

在北美和欧洲，子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，是位列乳腺癌、肺癌和结直肠癌之后的第4个最常见的女性恶性肿瘤。而在高收入国家，子宫内膜癌的发病率(5.5%)高于低收入国家(4.2%)，产生这种差别与肥胖和缺乏体力活动的流行病学特点有关，这两个重要的高危因素在高收入国家普遍存在。随着我国经济的发展，人们生活水平的提高，肥胖、高血压、糖尿病等患者数量不断增加，以及绝经年龄的延长，均增加了子宫内膜癌的发病。重视对高危人群的宣教，定期进行妇科检查，做好随访工作，做到早预防、早发现、早治疗，从而延长患者的生存时间、提高生命质量。