卵巢良恶性肿瘤的临床诊治要点

武艳霞 何芳 娄晓明 聂小毳

作者单位：110001 沈阳，沈阳市妇婴医院

卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，可发生于任何年龄，其组织学类型极为复杂，以良性多见，约占75%。由于卵巢位于盆腔深部，病变不易被发现，给早期诊断造成一定的困难，在出现症状而就诊的卵巢恶性肿瘤患者中多数已发展至晚期。近30年来，随着各种化疗方案的应用，卵巢恶性肿瘤患者的5年生存率尽管有明显升高(接近或超过50%)，但其病死率仍位居妇科恶性肿瘤之首。

1 病因

目前，卵巢肿瘤的病因尚未明确，未产或排卵年增加、促排卵药物的应用等持续排卵，年龄、胃肠道疾病、恶性肿瘤家族史等，均是卵巢肿瘤发病的高危因素。

2 常见卵巢肿瘤组织学类型

2.1 上皮性肿瘤 占原发性卵巢肿瘤的50%～70%。来源：卵巢表面的生发上皮。包括浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤等。

2.2 生殖细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的20%～40%，多见于儿童及青少年。来源：生殖腺以外的内胚叶组织。包括无性细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌等。

2.3 性索间质肿瘤 约占卵巢肿瘤的5%，常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。来源：颗粒细胞瘤、支持细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤等。

2.4 转移性肿瘤 来源：原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。

3 卵巢良性肿瘤

3.1 临床表现 肿瘤较小时多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部可扪及肿块。肿瘤增大占据盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆，包块活动度差，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动良，与子宫无粘连。

3.2 并发症

3.2.1 蒂扭转 为常见妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤(如成熟畸胎瘤)。常在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。典型症状是体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。一经确诊，应尽快手术。手术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂恢复，以防血栓脱落造成重要器官栓塞。

3.2.2 破裂 约3%卵巢肿瘤会发生破裂，分为自发性和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤发生恶变、肿瘤生长过快、浸润性生长穿破囊壁所致。外伤性破裂常因腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺后引起。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征，盆腔原有肿块消失或缩小。一旦确诊，应尽快手术。

3.2.3 感染 较少见，多继发于蒂扭转或破裂。治疗原则是抗感染后手术切除肿瘤；感染严重者，应尽早手术。

3.2.4 恶变 肿瘤迅速生长，尤其是双侧，应考虑有恶变的可能，应尽早手术。

3.3 诊断 结合病史及体征，辅以必要的辅助检查，常用的辅助检查如下。

3.3.1 影像学检查 ①彩超检查：可了解肿块的部位、大小、形态、囊实性，囊内有无乳头。②腹部X线检查：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。③磁共振(MRI)、CT检查：磁共振(MRI)可较好地显示肿物及肿物与周围组织的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT检查可判断周围侵犯及远处转移情况。

3.3.2 肿瘤标记物 ①血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者血清CA125升高，多用于病情监测和疗效评估。②血清甲胎蛋白(AFP)：对卵黄囊瘤、未成熟性畸胎瘤、混合性无性细胞瘤有诊断价值。③血清绒毛膜促性腺激素(HCG)：对非妊娠性卵巢绒癌有特异性。④性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。⑤人附睾蛋白4(HE4)：卵巢上皮性癌HE4水平多升高。

3.3.3 腹腔镜检查 可直观查看盆腹腔，对可疑部位进行多点活检。

3.3.4 其他 细胞学检查等。

3.4 治疗 卵巢肿瘤一经发现，应行手术治疗。手术目的：明确诊断、切除肿瘤、解除并发症。应根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。年轻、单侧肿瘤行患侧肿瘤切除术；如肿物巨大或可疑恶变，可考虑行单侧附件切除术；双侧良性肿瘤应行肿瘤切除术。绝经后女性可行子宫及双侧附件切除术或单侧附件切除术。术中应剖视肿瘤，送冰冻病理检查，明确肿瘤性质以确定手术范围。手术方式有开腹或腹腔镜。传统的治疗方式是开腹切除术，缺点是创伤大、出血较多、盆腔组织暴露时间长，术后发生盆腔粘连、卵巢储备功能受损风险高；但优点是能很好地保持肿物的完整性，如巨大肿物或肿物性质待定，为降低肿瘤种植的风险，首选开腹手术。腹腔镜手术优点是微创、术野清晰、能够更清楚地观察盆腔中较小的病灶、术后恢复快，其缺点是如果肿物为恶性或交界性，腹腔镜手术增加肿瘤种植的风险及分期。随着妇科腹腔镜技术的不断进步，微创观念的深入，腹腔镜手术已成为卵巢良性肿瘤的首选手术方式。

4 卵巢恶性肿瘤

4.1 诊断

4.1.1 症状 早期常无症状，晚期主要临床表现为腹胀、腹部肿块及腹水；发生肿瘤内出血、坏死、感染、破裂时会出现发热等；如有压迫，可出现排尿困难、便秘，大量腹水腹胀明显时甚至可引起呼吸困难和不能平卧，压迫神经时可出现下肢疼痛；晚期也可有恶病质表现，如贫血、肠梗阻、消瘦等。

4.1.2 体格检查及专科检查 体格检查：腹部可扪及肿块或大网膜饼，如有腹水或包块很大，可表现为腹部膨隆、移动性浊音阳性。妇科检查：一侧或双侧附件区囊实性/实性包块，固定、不规则、表面不光滑，三合诊可触及直肠窝无痛结节。

4.1.3 辅助检查

4.1.3.1 细胞学检查 抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。

4.1.3.2 肿瘤标志物 ①血清CA125：80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35 IU/mL；90%以上的晚期卵巢癌患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。②血清HE4：HE4是一种新的卵巢癌肿瘤标志物，可用于卵巢癌的早期检测、鉴别诊断、治疗监测及预后评估，与CA125相比，HE4的敏感度更高、特异性更强。③血清CA199和癌胚抗原(CEA)等肿瘤标记物水平在卵巢上皮癌患者中也会升高，尤其对卵巢黏液性癌的诊断价值较高。④血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值，或者未成熟畸胎瘤、混合型无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。⑤血清HCG：对于原发性卵巢绒癌诊断有特异性。⑥性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，亦可有睾酮分泌；浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也可分泌一定的雌激素。

4.1.3.3 影像学检查 超声检查：B超可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系；通过彩色多普勒超声扫描能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。盆腔或(和)腹部CT及磁共振(MRI)检查：对判断卵巢周围脏器的浸润、有无淋巴转移、有无肝脾转移和确定手术方式有参考价值。胸部、腹部X线检查：对判断有无胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。

必要时可以选择以下检查。①系统胃肠摄片或乙状结肠镜观察，必要时行胃镜检查，提供是否有卵巢癌转移或胃肠道原发性肿瘤的证据。②肾图、肾血流图、静脉肾盂造影或CT泌尿系统重建：观察肾脏的分泌及排泄功能、了解泌尿系统压迫或梗阻情况。③放射免疫显像或正电子发射显像(PET)检查：有助于对卵巢肿瘤进行定性和定位诊断。

4.1.3.4 腹腔镜检查 可明确诊断，作初步临床分期；取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；取得活体组织，进行组织学诊断；术前放腹水或腹腔化疗，进行术前准备。

4.2 卵巢恶性肿瘤分期 依据国际妇产科联盟(FIGO)有关卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的分期系统及相应的TNM进行分期。

4.3 处理原则 一经发现卵巢肿瘤，应行手术，手术目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术病理分期；解除并发症。术中应剖视肿瘤，送冰冻病理检查以明确诊断。卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，而恶性肿瘤一般采用经腹手术。卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期和残余灶大小决定是否接受辅助性化疗，化疗是主要的辅助治疗。卵巢恶性肿瘤治疗原则：初次治疗以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。

4.3.1 卵巢上皮癌 治疗目标是早期争取治愈，晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量，以手术为主、化疗为辅，手术与化疗为“双刃剑”，缺一不可。早期(FIGO Ⅰ、Ⅱ期)全面分期手术，包括：腹腔细胞学检查、大网膜切除术、全子宫双附件切除、盆腹腔探查及活检、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。晚期行肿瘤细胞减灭术，尽最大努力切除原发灶及一切转移灶，使残余癌灶直径＜1 cm，包括：腹腔细胞学检查、全子宫及双附件切除、大网膜及阑尾和腹膜后淋巴结切除及盆腔转移瘤的切除。化疗以紫杉醇和铂类药物为主，脂质体多柔比星、吉西他滨、拓扑替康联合铂类的治疗效果获得了较好的循证医学证据。

4.3.2 卵巢生殖细胞恶性肿瘤 治疗的目标是治愈；治疗方式为手术和以PEB/PVB为主的化疗方案；治疗原则为保留生育功能；手术范围是患侧附件切除和肉眼所见肿物切除，腹膜后淋巴结无肿大可不常规行淋巴结清扫。Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期、G1级未成熟畸胎瘤患者术后不需要化疗，其余患者均需接受术后化疗。

4.3.3 性索间质性肿瘤 治疗目标是治愈，以手术为主要治疗手段，手术方法参照卵巢上皮性癌。年轻患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。

4.3.4 卵巢转移性肿瘤 如术前或术中能明确原发瘤，需相关科室协助处理。卵巢转移瘤手术范围：切除子宫和双侧附件及大网膜。年龄大或者并发症多的患者，仅行双侧附件切除。

4.4 随访与监测

4.4.1 病情监测 卵巢癌易复发，应长期予以随访和监测，随访和监测内容如下。临床症状、体征、全身及盆腔检查，强调每次随诊盆腔检查的重要性。肿瘤标志物：CA125、AFP、HCG。影像学检查：B超、CT，有条件者可行磁共振(MRI)和PET检查。类固醇激素测定：雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)。术后随访时间：①术后1年每个月1次，术后2年每3个月1次，术后3年每6个月1次，3年以上者每年1次；②美国国立综合癌症网络(NCCN)指南给出的随访建议为，术后1～2年内每2～4个月随访1次，术后3～5年内每3～6个月随访1次，5年后每年随访1次。

4.4.2 疗效评定

4.4.2.1 复发征象 ①盆腔检查发现肿物；②腹部检查发现肿物；③出现腹水并找到瘤细胞；④肺部阴影；⑤淋巴转移；⑥影像学检查及核素显像有阳性发现；⑦二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性；⑧CA125、HCG、AFP转阳性。

4.4.2.2 评价标准 手术切净肿物，临床已无可测量的观察指标：临床上未发现上述复发标准为缓解；符合复发的诊断标准为复发。手术未切净肿物，临床仍有可测量的观察指标：肿瘤完全消失、肿瘤标志物恢复正常达＞3个月为缓解；残留肿瘤生长超过原肿瘤体积的50%为进展。