子宫内膜炎的诊治

孙建华

作者单位：110001 沈阳，沈阳市妇婴医院

子宫内膜炎是指发生在子宫内膜(即子宫内衬的一层)的炎症，常分为急性和慢性两种。急性子宫内膜炎以子宫内膜腺体内出现微脓肿或中性粒细胞为特征；而慢性子宫内膜炎则以子宫内膜间质中出现不同数量的浆细胞为特征。

1 急性与慢性子宫内膜炎的区别

急性和慢性子宫内膜炎的临床表现(异常阴道出血、盆腔痛和子宫压痛)相似，仅根据症状无法有效区分，尤其在临床上常缺乏组织学标本来鉴别，因此需要借助其他因素来区分。急性子宫内膜炎患者常伴发热，而慢性子宫内膜炎患者则较少见。非产科人群发生急性子宫内膜炎之前一般会发生盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)，PID则继发于性传播感染或侵入性妇科操作。非产科人群的慢性子宫内膜炎可由多种原因引起，包括：感染(如衣原体、结核、与宫颈炎和PID有关的其他微生物)、宫内异物或生长物(如宫内节育器、子宫黏膜下肌瘤、息肉)和放疗。约有1/3的子宫内膜炎患者未能确定病因。

2 急性子宫内膜炎

2.1 病因 PID可影响上生殖道。衣原体感染主要累及衬贴于输卵管内侧的输卵管内膜细胞，而淋球菌则倾向于经腔道感染其他部位。多数PID因下生殖道病理性菌群向上生殖道迁移所致。感染可能限于输卵管(输卵管炎)，或可能累及卵巢(输卵管卵巢炎)和(或)宫腔(子宫内膜炎)。一般情况下，相对于输卵管，子宫内膜和卵巢不易受到感染。但是，子宫内膜(子宫内膜炎)或卵巢(卵巢炎)有时也可能是唯一的感染病灶。

2.2 流行病学和发病机制 在经腹腔镜检查出输卵管炎的病例中，70%～90%会有子宫内膜炎。输卵管损伤程度与子宫内膜炎的组织病理严重程度无关。对于有PID体征和症状，但经腹腔镜检查未见疾病证据的女性，可能罹患的是单纯性子宫内膜炎，由此引发相关症状。

子宫内膜炎与衣原体定植或宫颈感染密切相关。子宫内膜炎与宫颈淋球菌感染、细菌性阴道病呈较弱的正相关。有学者提出用上行感染来解释宫颈炎、子宫内膜炎和输卵管炎之间的关系，以及这些感染间在症状学方面的重叠。

2.3 诊断 急性子宫内膜炎的诊断参照急性PID的诊断标准。子宫内膜活检以进行微生物学和组织学检查可获得急性子宫内膜炎的特异性诊断，但并非必需。

由于PID女性和单纯性子宫内膜炎女性的症状有重叠，因此，很难根据任何特定临床标准来进行鉴别诊断。在一项纳入了152例疑似PID女性的大型病例系列研究中，对所有患者均进行了腹腔镜检查和子宫内膜活检，结果发现，其中43例(28%)既无子宫内膜炎也无输卵管炎，26例(17%)患有单纯性子宫内膜炎，83例(55%)患有急性输卵管炎，确诊为急性输卵管炎的患者有85%存在组织学子宫内膜炎。

2.4 治疗 急性PID相关急性子宫内膜炎的治疗与急性PID的治疗相同。

2.5 结局 PID与下述情况的风险增加有关：不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛和反复发作的PID。对于临床诊断为PID并接受抗生素治疗的女性，子宫内膜炎的存在与否并未显示出是后续妊娠能否成功的影响因素。

2.6 预防 子宫内膜炎并不是经宫颈妇科诊断操作的一种常见并发症。最常见的病原体是衣原体和淋球菌，但也可能涉及其他宫颈阴道微生物。因此，在进行限于子宫内膜的微创操作，如宫腔镜、宫内节育器置入和子宫内膜活检之前，无需筛查衣原体和淋球菌。如已进行了培养，应给予阳性结果患者适当的治疗，但在没有培养结果或培养结果阴性时，不需要进行预防性治疗。

美国妇产科医师学会不推荐在宫腔镜检查或宫腔镜手术、宫内节育器置入、子宫内膜活检和子宫内膜消融术前常规使用预防性抗生素，因为操作相关的感染风险较低。但是，对以下两种情况则推荐预防性使用抗生素。①有盆腔感染史的女性进行子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)和宫腔声学造影之前，如在操作中发现输卵管扩张，可继续口服多西环素，总共治疗5 d(100 mg/次，2次/d)，以降低操作后的PID发生率；对于无盆腔感染史的女性，可在不预防性使用抗生素的情况下进行H S G和宫腔声学造影,但是，如在操作中发现输卵管扩张，建议服用多西环素治疗5 d(100 mg/次，2次/d)。然而，支持进行HSG的输卵管扩张女性预防性使用抗生素的数据极少。②终止妊娠手术前，我们建议在术前1 h口服多西环素100 mg，术后口服多西环素200 mg；另一个备选方案是甲硝唑500 mg/次，2次/d，治疗5 d。随机试验一致表明，预防性抗生素可降低流产后感染风险。

3 慢性子宫内膜炎

3.1 病因 病因不明，大约8%的子宫内膜标本可通过组织学检查发现慢性子宫内膜炎。多达1/3的此类患者没有明显病因，从而使得特发性子宫内膜炎成为未妊娠或产后女性最常见的慢性子宫内膜炎病因。但有报道指出，超过70%的慢性子宫内膜炎是由常见细菌及支原体引起的。

3.2 临床表现及诊断 有症状的慢性子宫内膜炎患者通常可出现子宫异常出血，可能包括：月经间期出血、点滴出血、性交后出血、月经过多或闭经。模糊的痉挛性下腹痛可伴随出血出现，也可能单独发生。体格检查最常见的发现是子宫压痛或宫颈举痛。然而，相对于急性子宫内膜炎，许多慢性患者没有症状，并且体格检查完全正常。近年的研究提示，慢性子宫内膜炎与不孕不育、流产、反复种植失败密切相关。

阴道异常出血女性常会进行子宫内膜活检，作为其诊断性评估的一部分。对于此类患者，如组织学检查显示子宫内膜间质存在浆细胞，则对慢性子宫内膜炎有诊断价值，但不能假定这就是异常阴道出血的原因。即使宫颈管标本培养结果为阴性，也应进行子宫内膜标本培养，且结果可能为阳性。如培养结果为阴性，超声检查未显示黏膜下肌瘤，且无放射治疗或近期宫内避孕史，则诊断为病因不明的慢性子宫内膜炎。即使培养结果为阴性，相对于无慢性子宫内膜炎的女性，这些女性更可能具有生殖道感染史。

宫腔镜检查可使用液体扩张宫腔，这是诊断慢性子宫内膜炎的一项有用而可靠技术。当采用充血、黏膜水肿和微小息肉作为诊断指标时，宫腔镜检查的诊断准确率为93.4%。目前，公认的慢性子宫内膜炎的宫腔镜镜下特点为：局灶或弥漫性腺体周围充血，子宫内膜间质水肿(与月经周期不符的子宫内膜增厚、发白、表面不规则)，子宫内膜微小息肉(＜1 mm)，有蒂并伴局灶或弥漫性腺体周围充血的息肉。

组织学检查是慢性子宫内膜炎确诊的金标准，子宫内膜间质中存在浆细胞是诊断慢性子宫内膜炎的唯一依据。通过免疫组化方法检测浆细胞特异性表面抗原CD38/CD138对诊断慢性子宫内膜炎具有更高的敏感性。

3.3 治疗 经验性抗微生物治疗似乎能改善某些慢性子宫内膜炎患者的症状和组织学表现。对于病因不明的慢性子宫内膜炎患者，应用一疗程的多西环素口服(100 mg/次，2次/d，治疗10～14 d)，其理论基础是，阴性培养结果可能意味着衣原体检测的假阴性结果或存在其他难以培养的微生物，而多西环素具有抗一些常见细菌和支原体活性。如经多西环素治疗后，患者仍有症状且培养为阴性，医生应检查子宫异常出血和(或)腹痛的其他病因。如患者对多西环素过敏，建议应用疗程为5 d的阿奇霉素：第1日口服500 mg，第2～5日各口服250 mg，这一治疗覆盖了衣原体、常见细菌和支原体。许多中成药对慢性子宫内膜炎也有一定的治疗效果，与抗生素连用能得到相辅相成的效果，提高总有效率。

3.4 几种常见的慢性子宫内膜炎

3.4.1 慢性衣原体子宫内膜炎 沙眼衣原体是PID或宫颈炎患者慢性子宫内膜炎的一种感染性原因，其症状如经间期出血、性交痛和盆腔痛与慢性PID或其他病因的慢性子宫内膜炎症状相似。然而，美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)对PID的最低诊断标准对慢性子宫内膜炎的诊断敏感性(敏感性33%)不如PID。推荐的治疗方案为使用可有效对抗沙眼衣原体和其他可能病原体的广谱抗生素，治疗时间10～14 d。

3.4.2 结核性子宫内膜炎 世界上约有1/3的人口感染结核分枝杆菌，而它也是结核病流行国家中不孕的首要原因。结核的全球发病率正以每年约0.4%的速度增长，而在撒哈拉以南非洲地区和一些国家中，其增长速度则更快。在尼泊尔和印度北部女性中，结核是上生殖道感染的一种相对常见病因。然而，在发达国家，结核则是上生殖道感染的罕见病因。

3.4.2.1 流行病学 结核性子宫内膜炎常见于结核病流行国家的年轻女性，以及在有效的化学预防出现之前暴露于结核病的年龄较大女性。

3.4.2.2 发病机制 生殖道结核病通常是由肺或其他非生殖道病灶的血行播散引起，由其他腹膜内病灶或患结核性附睾炎的男性性伴侣所致的生殖道种植则较为罕见。输卵管和子宫内膜是女性生殖道最常受累的部位，宫颈和卵巢也可被累及，而阴道和外阴则极少受累。

3.4.2.3 临床表现 生殖道结核病通常是由在初次感染时形成的感染病灶再激活所致；因此，临床表现可能要到生殖道初次种植的10年后才出现。生殖道结核的年轻女性主要以不孕为主诉。相比于男性，无肾结核的生殖道受累在女性中更为多见。阴道出血模式异常(如月经改变、闭经和绝经后出血)是该病的其他常见表现。约25%～35%的盆腔结核女性有模糊的慢性下腹或盆腔痛，结核性腹膜炎和腹水(通常继发于腹膜的直接血行播散)很少见。

3.4.2.4 诊断 对下列女性应怀疑结核性子宫内膜炎：存在提示结核病的症状，居住或前往过结核病流行地区，以及胸部X线检查显示痊愈的肺结核证据。然而，相当多的盆腔结核女性的胸部X线检查可能正常，并且无既往结核病史。用结核菌素纯化蛋白衍生物进行皮试是筛查无症状感染者的最佳方法。HSG也许能显示出结核感染的部分或全部特征性改变：串珠型、囊型、窦道形成型以及僵硬烟斗嘴型。对手术标本进行组织学检查(显示典型的肉芽肿)，对月经血或子宫内膜活检组织进行抗酸染色或培养可以确诊。在诊断结核性子宫内膜炎方面，经期液体(可用阴道杯或宫颈帽收集)比组织活检更敏感，而培养与组织学检查也比抗酸染色更为敏感。

3.4.2.5 治疗 生殖道结核主要通过药物治疗，包括联合用药治疗9～12个月。如经过充足的药物治疗后，症状或体格检查显示疾病持续或加重，或培养、活检结果显示存在耐药性微生物，则需进行手术。经腹全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术是盆腔结核的根治性外科手术。然而，通过早期积极的药物治疗，也许可使希望将来妊娠的女性能进行保守手术。

3.4.3 其他原因所致慢性子宫内膜炎 如宫内异物、宫内赘生物和放射治疗等所致慢性子宫内膜炎。含铜宫内节育器可诱导子宫内膜产生异物反应，这一炎症反应可阻止有活力的精子到达输卵管，移除装置后，反应可消退。此外，相对于无症状患者，使用非含铜宫内节育器且有不适症状(如不规则出血、痉挛性疼痛)的女性更可能存在子宫内膜炎的组织学证据。宫内赘生物（如黏膜下肌瘤或息肉）和放疗也可引起子宫内膜的慢性炎症，切除肌瘤或息肉可能会缓解炎症。

子宫内膜炎在临床上并不常见，但易为临床医生所忽视，由于其与不孕、慢性盆腔痛、异位妊娠等不良结局有关，严重影响女性的生殖健康和生活质量，应提高对该病的认识，积极给予治疗，以改善患者的不良结局。