经尿道输尿管镜手术的并发症分析及处理

林寅生 陈川聪 谢智明 余 兵

（福建省漳州市第三医院泌尿外科，福建 漳州 363000）

近年来，随着腔内泌尿外科的发展，经尿道输尿管镜手术已被广泛应用于上尿路疾病的诊疗，尤其是输尿管结石的治疗，几乎取代了传统的开放性手术，其优点是创伤小、手术时间短、术后恢复快等，但经尿道输尿管镜手术也存在一定的危险，如果手术者的操作经验不足、操作粗暴不当以及病变输尿管炎症水肿、远端输尿管扭曲、狭窄等原因导致手术进镜困难，往往容易出现一系列并发症。我院2011年7月至2015年9月，在1324例经尿道输尿管镜手术患者中，发生并发症112例，现将我院经尿道输尿管镜手术并发症的发生情况及处理措施体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组1324例，男746例，女578例；年龄16～75岁，平均46岁；双侧输尿管结石13例，单侧1311例（其中左侧567例，右侧744例）。结石位于输尿管上段11例（其中女性8例，男性3例），中段589例，下段724例，其中单侧输尿管多发性结石15例，结石长径0.6～2.5 cm。所有患侧肾脏均有不同程度积水，术前均有彩超和（或）CT确诊。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：对输尿管结石合并有高热寒战、尿路感染，尤其尿液中白细胞数明显升高的患者首先给予有效的抗菌药物进行治疗，对抗感染治疗后发热持续不退的患者先予留置输尿管内支架管或经皮肾造瘘，二期再碎石取石。

1.2.2 手术方法：采用腰麻或静脉全麻，取膀胱截石位，采用德国狼牌8/9.8或6/7.5硬性输尿管镜，国产捷迈灌注泵，瑞士EMS第四代气压弹道联合超声碎石机和碎石手柄或美国科医人60 W钬激光治疗机。直视下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱，观察两侧输尿管开口，向患侧输尿管开口插入斑马导丝或F3输尿管导管，通过液体灌注泵或筋膜扩张器扩张输尿管口后采用旋转套入法或下压上挑法进入输尿管内，沿斑马导丝或输尿管导管缓慢进镜，在保证视野清晰的情况下，尽量调小或暂时关闭灌注液，保证肾盂内低压，观察远端输尿管有无扭曲、狭窄、息肉等情况，见到结石后，对输尿管中、下段结石或体积较大的结石采用EMS气压弹道碎石，而对输尿管上段结石或体积较小结石先用莱凯套石网篮套住结石，再用钬激光碎石取石；对结石合并息肉，在不影响碎石情况下不予处理；对结石合并远端输尿管狭窄，先将导丝插过狭窄部位，换用WOLF6/7.5硬性输尿管镜，通过输尿管镜体直接扩张，如无法通过狭窄部位，则留置F5双J管2～3周再二期碎石；碎石后较大碎石块采用取石钳钳夹出或莱凯套石网篮取石，常规留置F5或F7双J管3～4周。术后留置导尿3～4 d，常规静脉滴注抗生素3 d，出院前常规行KUB了解双J管的位置情况。

2 结 果

本组1324例输尿管镜碎石术，共发生并发症112例，发生率8.46%，其中输尿管黏膜撕脱2例，输尿管穿孔8 例，输尿管黏膜下假道及损伤25例（其中黏膜下假道13例），结石移位16例，术后严重血尿14 例，肾周积液1例，肾破裂1例，发热（体温＞38 ℃）18例，腰部酸痛27例。输尿管黏膜撕脱2例，均合并有输尿管狭窄，经镜体直接扩张后上镜，其中1例退镜过程中因经验不足，导丝滑出导致丢失输尿管正道后急诊行肾造瘘，术后2周经肾造瘘管顺行造影显示输尿管通道连续，无对比剂外溢，经肾造瘘通道顺行置入斑马导丝达膀胱内，顺行留置5F双J管3个月，1例直接逆行留置5F双J管3个月。输尿管穿孔8例，全部顺利放入导丝到正道，成功留置双J管8周后愈合。输尿管黏膜下假道及损伤25例，其中24例通过插入斑马导丝或超滑导丝到输尿管正道后成功留置双J管6周后痊愈，1例输尿管口黏膜下假道因迷失输尿管正道后放弃手术。结石上移和残留16例，均上移至肾盂内，予留置双J后配合体外冲击波碎石或改行经皮肾镜碎石取石术。严重血尿14例，经止血、持续膀胱冲洗、预防感染及卧床休息等治疗后血尿缓解，无不良后遗症。严重肾周积液1例，于术后4周复诊时发现，于彩超定位下经皮穿刺引流后治愈。肾破裂1例，该病患为患侧重复肾输尿管畸形，重复输尿管下段均有结石，重复肾均中度积水，术后患侧腰痛剧烈，且腰部局部隆起，急查双肾CT确诊重复肾下半肾破裂出血、肾周血肿，经绝对卧床休息、止血、预防感染等治疗后痊愈。发热18例经正确、合理的使用抗生素及对症处理后，炎症控制，发热消退。腰部酸痛27例，其中2例术后复查KUB发现双J管肾端回缩未置入肾盂内，予重新留置双J管，其余复查KUB双J管位置正常，经解痉对症治疗后好转。

3 讨 论

经尿道输尿管镜手术由于操作简便、学习曲线短、上手快等特点，故在处理输尿管结石时已被认为是首选的治疗方法。但是由于手术者的操作经验、输尿管的炎性病变以及输尿管行程长、管腔内径细、生理性狭窄多等解剖因素，非常容易出现并发症，Schuster等[1]认为输尿管镜碎石术并发症的发生与操作者的经验有关。目前多数学者认为经输尿管镜手术并发症发生的主要原因包括：视野不清盲目进镜、强行进退镜、操作粗暴、镜体摆动过大、麻醉不全等[2]。

3.1 输尿管黏膜撕脱：输尿管黏膜撕脱伤是经尿道输尿管镜手术最严重的并发症，多发生于进、退镜有较大阻力且管腔视野不清晰的情况下强行进退镜，一旦发生，处理不当，可造成患侧肾切除的严重后果；本组2例输尿管黏膜撕脱均发生于术后退镜过程中有“抱镜感”，强行退镜所致。因此输尿管镜手术操作时要时刻注意观察监视器，注意保持输尿管腔始终位于视野中间；一旦发现黏膜撕脱，不可再进退镜，应在保证肾脏功能的基础上尽快恢复肾、输尿管、膀胱的连续性。王永传、夏术阶等[3]认为黏膜撕脱＜3 cm者可先试行保守治疗，留置双J管4～8周；黏膜撕脱＞3 cm需改开放手术恢复上尿路通路的连续性。本组输尿管黏膜撕脱2例，均＜3 cm，1例先行肾造瘘，2周后经肾造瘘通道顺行置入双J管，1例直接逆行留置双J管，均于3个月后拔管，未出现输尿管狭窄、肾积水、肾萎缩等严重后果。

3.2 输尿管穿孔：输尿管穿孔是经尿道输尿管镜手术较为常见的并发症，常发生于结石嵌顿处的远端输尿管扭曲成角或结石息肉包裹盲目碎石，输尿管导管过硬强行插管或导丝过硬造成肾盂或输尿管穿孔。因此输尿管镜手术操作时动作要轻柔，切忌粗暴，要耐心仔细调整角度，始终保持在导丝或导管的引导下进镜，始终保持输尿管管腔位于视野中间，碎石过程中要视野清楚，不可盲目碎石。输尿管穿孔一旦发生，只要手术中及时发现，一般不会引起严重后果，处理方法一般常规留置输尿管内支架管引流4周，如果输尿管穿孔较大或内支架管留置失败，要及时行手术修补及置管，避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染[4]。本组输尿管穿孔8例，均予留置双J管引流，全部治愈，未出现尿外渗、腹膜后感染等后果。

3.3 输尿管黏膜下假道及损伤：输尿管黏膜下假道及损伤是经尿道输尿管镜手术最常见的并发症，常发生于输尿管开口、输尿管针孔样狭窄及结石远端0.5～1 cm处。正常输尿管膀胱壁内段与下段输尿管有一定的角度，如果二者角度过大，或者输尿管壁内段有结石嵌顿，或者输尿管膀胱壁内段走行方向与尿道角度过大，又或者前列腺中叶明显增生突入膀胱推移输尿管口等情况下，强行逆行插管时容易出现导管或导丝进入输尿管黏膜下形成假道甚至通道丢失。如果发现通道丢失，此时应缓慢退镜至正常黏膜处，然后循着正常黏膜并保持一定的灌注水压，用导丝试探找到正常通道，找到输尿管正道后可留置安全导丝，在视野清晰的情况下可继续碎石，术中留置输尿管内支架管6-8周。本组输尿管黏膜下假道及损伤25例，其中24例通过插入导丝到输尿管正道后成功留置双J管6周后假道痊愈，1例输尿管口黏膜下假道因丢失输尿管正道后放弃手术。

3.4 结石移位和残留：多见于输尿管上段结石，发生率为30%～60%[5]，与导丝插入过深、灌注水压过高、碎石撞击、进镜缓慢、结石体积小等有关。输尿管镜进入输尿管后尽量保持低压灌注，保持视野清楚，且导丝不宜插入过深，一般不超过镜鞘3 cm，并将患者体位改为头高脚低，见到结石后可用套石网篮套住结石或于结石近端套石网篮固定防止结石上移，然后用200 μm的钬激光光纤自结石边缘“虫噬样”碎石[6]。本组结石上移和残留16例，均上移至肾盂内，予留置双J后配合体外冲击波碎石或改行微通道经皮肾镜碎石取石术。

3.5 严重血尿：经尿道输尿管镜手术后大多数患者会出现肉眼血尿，大多由于手术操作过程中损伤输尿管黏膜导致输尿管裂伤，或结石息肉包裹钳夹息肉，或术后活动频繁，内支架管与输尿管及膀胱黏膜摩擦刺激出血，或输尿管梗阻突然解除后，肾盂内压力骤降，有可能造成肾小球滤过膜出血[7]等。多数患者术后尿液呈淡红色，嘱患者多饮水及卧床休息，一般2～3 d可自行缓解，如果出现严重血尿、血凝块及排尿困难，需要绝对卧床休息，同时应用止血药、抗感染及持续膀胱冲洗，一般均可缓解，如果1周后仍不能缓解，可提前拔除输尿管内支架管。本组严重血尿14例，经止血、持续膀胱冲洗、预防感染及卧床休息等治疗后血尿缓解，无不良后遗症。

3.6 肾脏损伤：输尿管镜手术操作过程中，当肾盂内压力突然明显升高时，容易引起肾小管反流，从而导致灌注液体经肾间质渗出形成肾周积液或肾周围炎；而如果术前存在肾实质变薄或其他病理性改变时，术中肾盂内压力过高，有时会导致肾实质破裂形成肾周血肿[3]。本组2例患者术前分别有轻、中度积水，术中肾盂内压力过高可能是导致肾周积液、患肾破裂的原因。肾周积液患者于彩超引导下行经皮穿刺引流后缓解，肾破裂患者经绝对卧床休息、止血、预防感染等治疗后肾周血肿吸收，痊愈出院。

3.7 术后发热：常发生于手术前合并有尿路感染、发热，没有经有效抗感染治疗，或感染性结石碎石后细菌及毒素释放，术中灌注水压过高，导致细菌及毒素吸收，术后出现发热，甚至脓毒血症。此外，如果手术中没有严格遵守无菌操作规范，或术后内支架管反流、引流不畅等也可引起手术后发热。而对于术前合并有发热或感染性结石患者，术中可给予静脉推注地塞米松，减轻术后炎性反应及致热源刺激，同时在保证视野清晰的情况下尽量调低灌注水压，减少致热源吸收，可有效防止手术后发热的发生。本组18例术后发热患者经合理的使用抗生素及对症处理，其中2例拔除内支架管后，炎症控制，发热消退，无感染性休克发生。

3.8 腰部酸痛：常与术中肾盂内压力过高导致肾小管反流形成肾周积液或肾周围炎，术后双J管刺激导致输尿管痉挛，以及双J管引流不畅等有关。本组术后腰部酸痛27例，其中3例术后复查KUB发现双J管肾端回缩未置入肾盂内，予重新留置双J管后症状缓解，其余复查KUB双J管位置正常，经解痉止痛对症治疗后好转。

总之，预防和减少输尿管镜手术并发症发生的关键在于熟练的输尿管镜手术操作技巧、严格的掌握手术适应证、正确处理手术中遇到的困难情况以及对输尿管镜手术并发症的深刻认知。Schuster等[1]认为手术者经验不足与术后早期并发症增加明显相关，因此要特别加强对初学者的术前操作培训，熟练掌握输尿管镜手术操作技巧，同时加强手术中的指导，警惕和防止输尿管镜手术并发症的发生。

[1] Schuster TG,Hollenbeck BK,Faerber GJ,et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].J Urol,2001,166(2):538-540.

[2] 李逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析及处理体会[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(6):431-432.

[3] 王永传,夏术阶,孙晓文,等.逆行输尿管镜手术常见并发症及防治策略[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(1):18-20.

[4] 潘兆君,黄伟佳,黄兴成,等.硬性输尿管镜术中入镜困难的处理[J].岭南现代临床外科,2006,6(3):223-224.

[5] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1995:175-176.

[6] 王大伟,鲁军,夏术阶,等.输尿管镜钬激光碎石治疗肉芽包裹输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2)2:91-93.

[7] 舒向晖,龚百生,邹建华,等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(1):47-49.