基于SWOT-PEST分析的社区医养结合养老方式浅探

师 成 张 旭 辛 越 闫凤茹

1.引言

1.1 社区医养结合养老方式背景及意义 自1999年我国进入老龄化社会，中国人口老龄化呈迅速发展趋势。预计到2020年，老年人口将达2.48亿[1]，到2025年我国将成为超老年型国家。在决胜全面建成小康社会的新时期，面对严峻的社会养老形势，如何提高老年健康服务质量以及推动医养服务融合发展成为了构建健康老龄化社会的关键。

作为一种将医疗服务和养老服务相结合的新型养老模式，“医养结合”重点在“养”不在“医”。同时它也并非单纯在养老服务中简单地嵌入医疗服务，而要将二者进行科学的合理的融合[2]。在广大城市社区，老年人口中具有一定自理能力和活动能力的低龄老年人占较大比重，对于这部分人群，社区医养结合养老方式可以兼顾家庭和社会，并可享受康复保健、护理照护及精神心理和文化活动等方面的服务。这对促进老年人生命质量的提升具有积极意义。

1.2 社区医养结合养老方式现状 在我国，社区医养结合机制虽然出现较晚，但发展趋势向好。目前，北京、上海等地已就构建社区医养结合进行了卓有成效的探索。然而由于在概念和功能划分问题上仍未形成统一的指导方针，诸如“社区照料护理系统不完善，不能全部覆盖需要服务的人群”，“服务内容不能满足老年人多样化需求，缺乏基础性医疗护理和康复指导[4]”，“政府补贴不足，社会资本参与养老事业积极性不高”，“医养结合人才匮乏，护理人力资源缺口尤其严重”等问题普遍存在。

在国外，社区医养结合机制较为成熟的国家有美国、英国、日本、新加坡等。其中，美国的社区医养结合受众广、服务好，已形成了极有借鉴意义的完善机制。其主要由四部分组成：一是社区“退休之家”，提供全托养老服务；二是社区“托老中心”，提供日托养老服务；三是以介于家政服务员和医院护士之间的家庭护理员提供养老服务为主，老年人互帮互助为辅的“互助养老”模式；四是由遍布美国50个州的非营利性机构“居家养老院”义工提供的大众化养老服务[3]。美国市场经济发达，其社区医养结合服务偏向于以老年人的实际养老需求为供给导向，并具有功能完备、服务全面等特点。

2.社区医养结合SWOT-PEST分析

2.1 SWOT-PEST分析法概述 SWOT-PEST分析法指将SWOT分析和PEST分析结合，在考虑到研究对象优势、劣势、机遇、威胁的同时，将政治、经济、社会、技术等方面的因素也进行全面系统地分析比较。通过将二者的四个分析因素相互交叉，对研究对象进行更全面深入的剖析，有助于系统全面地认识目前我国社区医养结合所处的情境。

2.2 基于SWOT-PEST分析法的社区医养结合养老方式分析

2.2.1 优势因素：①政治优势：《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”健康老龄化规划》等政策文件的相继实施，把推进医养结合进社区列为加快发展健康养老服务产业的重要工作。②经济优势：社区医养结合机制可就近满足老年人医养服务需求，大幅减少患者不必要的花销，减轻了其经济负担；社会也节省了一大笔由于长期住院而消耗的医保资金和医疗资源。③社会优势：社区医养结合机制将保健、照护、康复服务引入老年人所居住的场所，符合老年人的思想观念和心理状态，赋予现代社会“孝文化”新的体现形式。④技术优势：“互联网+”技术在城市社区中的应用拓展了社区养老的思维，医疗复健技术的进步也为社区医养结合的实施提供了一定技术支持。

2.2.2 劣势因素：①政治劣势：我国社区医养结合机制起步较晚，同时针对社会办社区医养结合机构相关监管机制不完善，一些优惠政策未能得到完全落实。②经济劣势：我国90%老年人以退休金为主要收入来源，可支配水平低，对医养结合服务的购买意识和能力不足。③社会劣势：社区医养结合主要服务对象为社区内老年人，对新生事物的接受能力较弱，容易导致社区医养结合得不到相应支持。④技术劣势：社会普遍存在对老年人护理的关键误解：照护人员只需照顾老年人基础起居即可。但事实上社区医养结合护理人员不仅需要考虑老年人日常生活，更要接受专业的医疗急救、康复护理、保健养生方面的训练。目前，我国在养老护理人力资源培养领域还未建立起成熟的体系。

2.2.3 机遇因素：①政治机遇：2017年8月出台的《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》要求“将养老资源向居家社区服务倾斜…进一步扩大护理型服务资源，大力培育发展小型化、连锁化、专业化服务机构[5]”2017年10月18日，习总书记在十九大报告中将“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展[6]”作为实现“健康中国”战略目标的举措之一。②经济机遇：随着我国市场经济的发展，政府对于养老服务业投入的资金不断增加。“十三五”期间，我国政府公共财政用于养老支出的资金规模年均增长13.3%。预计到2025年，公共财政用于养老支出的资金规模将达到250亿元[7]。同时随着近年来越来越多的企业进入到养老服务行业，为这一领域注入了充足的社会资金。③社会机遇：“看病难、看病贵”现象倒逼医养结合进社区的实现。同时，社区养老服务业可以有效安置医疗行业及养老产业中闲置资源。④技术机遇：大数据时代下“互联网+医疗”的结合能使我国养老行业更加先进化、信息化与智能化。

2.2.4 威胁因素：①政治威胁：当前关于社会资本引入和医保报销制度在社区医养结合中的衔接问题亟待完善，还未形成统一政策标准。②经济威胁：资金来源多元化可保证一项措施的延续性。目前政府承担绝大部分的资金供应，社会资本深入社区养老服务业的道路依旧漫长，社区医养结合筹资渠道单一。③社会威胁：作为新兴养老方式，社会对社区医养结合信任度或较低。④技术威胁：2016年我国社区卫生服务中心的执业医师仅有44482人，表明社区推广医养服务缺乏配套智力支持；其次，医学院校毕业生中选择在养老服务领域就业的比重较低，技术人才不足是社区医养结合前进道路上不可忽视的问题。

3.对策建议

3.1 推动社区卫生服务转型 目前，我国社区卫生服务主要以满足基本医疗需求为目的，集预防、医疗、康复、保健于一体的安全、便捷的服务体系尚未完全建立[8]。笔者认为，相较于医疗卫生资源缺乏的农村地区，社区卫生服务机构具有的医疗卫生资源获取便利性对城市老年人并非重点考虑问题；同时其很难在医疗技术水平上取得对各级公立医院的竞争优势，自身亦存在医疗资源闲置问题。因此，社区卫生服务的重点不妨转移到“日常保健-病中照护-愈后康复”上来，在提供“喘息”服务的基础上承担更多保健、照护、康复职能，针对多发的老年综合症通过系统运用老年预防医学、老年社会医学、老年临床医学思想并引入老年综合评估(CGA)等方法为社区内老年人健康全程保驾护航。这样不仅明确了自身功能定位和发展方向，深入推动了分级诊疗制度实施，更在客观上减轻了各级公立医院的负担，有助于其回归到治疗疑难危重疾病的使命上来。

3.2 配套引导监管社会资本的政策 社会办医养结合机构进社区有利于解决政府养老资金投入不足问题。它可以为社区老年人提供广泛的医养结合服务内容，且市场化淘汰机制有益于保证其服务质量。但如何在利用社会资本解决社区养老问题的同时对其进行有效的监管，完善社会资本准入及退出机制，进而制订行业制度规范，最终以法律法规的形式达到对社会办社区医养结合机构的长效标准化管理，是应当在社会资本引入医养结合领域方兴未艾的今天所重点研究的问题。当前，已有若干保险类企业借助商业保险的精准投放进入社区养老领域，建立了企业化管理的社区养老机构；同时随着近年来地产业体量膨大，“养老地产”“老年公寓”等面向老年人的地产产品持续升温，受孝文化影响的中产家庭崇尚“以房养老”“养老理财”等新方式。开发商和资本市场投资业施其所求，兴建了大量包含医养结合服务的中高端养老社区。虽然社会资本一定程度上可以补充供给医养结合服务，但并不意味着政府可以放任医养结合完全市场化，医养结合服务必须面向大众，走大众化路线。未来应在社会办社区医养结合机构运营过程监管机制和资金运行监督机制等方面出台相关监管引导政策，并在提高社会办社区医养结合机构市场化程度的同时倡导其增加一定社会公益慈善性质。

3.3 建立医养人力资源培养机制 社区医养结合服务与其他服务业一样，根本和核心都是人。医养人力资源是社区医养结合质量的决定性条件。在社区医养结合机构中，最需要的人才是能提供照护康复服务的社区护理人员以及提供保健和基础医疗服务的家庭医生。然而在当前各级公立医院尚且缺乏护理人员，家庭医生人才匮乏的大背景下，分配给社区医养结合机构大量上述人力资源短期内难以实现。在此情况下，现阶段不妨借鉴美国“家庭护理员”概念，在我国已有一批养老护理员队伍的基础上，整合社区原有医护人员、有一定经验的社会护理工作者等人力资源，提升养老服务业从业人员待遇和质量，打造更加规范化、专业化的医养结合人才长效培养机制，再将大量受过专业基础医疗和护理康复培训、拥有较高服务水平的养老护理员投放到广大城市社区医养结合机构。若这一措施实行效果较好，可进一步建立“医学院校医养结合专业生源招收-社区医养机构实习培训-获取职业资格进入养老服务业-分配到各城市社区医养结合服务机构”的医养结合人才培养体系。长久以往，配合不断深入的家庭医生签约服务和社区护工培训计划，必将优化我国养老服务业知识和年龄结构，提高我国社区医养结合服务水平。

3.4 解决社区医养结合机构的医保定点 目前我国养老机构中的医疗服务无法享受医保报销政策，这一现象同样适用于社区医养结合机构。若产生的保健、护理、康复费用医保无法报销，老年人对社区医养结合的参与度会大幅下降，离开配套医保政策的社区医养结合机构势必难以进一步发展。因此，可以将医养结合型社区服务机构纳入基本医保定点范围，通过将养老护理费用纳入医保，逐步建立责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余的预算原则，采取“总额预算、按月预付、年终总结”的方式拨付。同时要通过“综合考核、激励约束、风险共担”的方法对其进行全方位综合指标考核，打消老年人经济顾虑的同时避免医保资金流失。

3.5 充分利用中医特色医养结合 中医是我国医学的瑰宝也是“文化自信”的重要体现。因此，在医养结合中融入中医体系可以成为我国独有的优势和特色。相较于西医，中医在医养结合方面具有以下优势：一是非药物养生手段多样、毒副作用小，这对于身体机能退化的老年人意义重大；二是注重养生保健、“治未病”理论成熟,可以为社区老年人提供防病理念和方法，促进社区保健预防能力提升。三是中医擅长防治慢性病、老年病，对广大老年人可起到“对症下药”的作用。四是中医文化易于为老年人群接受、配合性好。目前，北京市某些“基层中医药综合服务示范社区”推出的“中医医养结合病房”取得了不错的效果。未来应进一步解决专业人员紧缺、标准界定困难等问题，真正将中医医养结合由点到面铺开、由理论经验推向临床实践。

4.探讨与展望

老年人医疗、养老问题是社会发展中面临的必然挑战，落实“医养结合”可以有效缓解社会养老压力，是实现“健康老龄化”目标的有效途径。社区医养结合不仅能使近亿城镇老年人口获益，更可进一步将城市的成功经验推广到广大农村地区，推动中国养老问题的最终解决，有着广阔的发展前景。今后在“大健康观”的指导下，可优先根据老年人养老需求制订相应供给侧政策，大力推动社区医养结合市场化的同时兼顾公益性；在理清社区医养结合根本发展路线的基础上应充分统筹公办基层社区卫生服务机构和社会办养老机构的优势，政府充分发挥监管、引导、协调的职能，调动社会各方力量，通过不断解决实践中的问题积累经验，走出一条中国特色科学性适用性并存的社区医养结合道路。

参考文献

1 全国老龄工作委员会办公室.2006年中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[EB/OL].全国老龄办网站,2006-02-23.

2 符柯.医养结合的居家养老模式探讨[A].决策论坛——决策理论与方法研究学术研讨会论文集(上)[C].2016.

3 朱良博.基于医养结合的社区居家养老模式研究[D].上海:上海工程技术大学,2015.

4 周海旺.我国大城市养老服务体系的实施成效与难题破解——以上海养老服务体系的促进对策为例[J].上海城市管理,2014(3):24-30.

5 国务院办公厅.国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见[Z].2016-12-23.

6 习近平.决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利[R].北京:中国共产党第十九次全国代表大会,2017.

7 胡祖铨.养老服务业领域政府投资规模研究[J].宏观经济管理，2015，(3)：46-48.

8 郭聪.医养结合中外比较研究[D].大连:东北财经大学,2016.