预测老年人跌倒风险的功能性测试方法

刘庆梅 李玉明

伴随社会人口老龄化愈加严重，跌倒对老年人健康的影响愈发显著，其发生率在国内外均呈现出较高的比例[1，2]。跌倒的危害，不仅是造成老年人机体的创伤，还有整体功能状态的衰退，从而明显影响老年人的日常生活能力及社会参与程度，更甚者可直接或间接危及生命[3]，因此预防跌倒至关重要。老年康复医学的重要内容之一就是如何高效简便易行地筛查出跌倒风险，进行干预，从而降低跌倒发生率，提高老年人整体生活质量。目前，国内外有很多评估跌倒风险工具，如托马斯跌倒风险评估工具量表(St Thomas’s risk assessment tool，STRATIFY)、摩尔斯跌倒评估量表(Morse Fall Scale，MFS)及Hendrich II量表等，多为问卷式量表。已有研究表明平衡功能的下降是老年人发生跌倒的主要原因[2]，因而对老年人进行平衡和步态等功能性评测可以更有效预测老年人的跌倒风险。现将临床常用的、简便、易行且具有良好预测效度的老年跌倒风险功能性测试方法做一综述，为临床筛查提供工具。

1.Berg平衡量表

Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，是临床评定平衡功能常用的量表评定法。BBS包括静态、动态下的平衡功能评定，其得到的分值还可预测正常情况下跌倒的可能性。它是由Katherine Berg在1989年首先报道的，设计的初衷用于老年人的平衡功能评定[4]，后广泛用于临床。

BBS的评测项目，包括无靠背独坐、无支撑独站、由坐到站、由站到坐、床椅转移、闭目站立、双足并立、站立位上肢前伸、站立位地上拾物、转身向后看、转身360度、双足交替踏台阶、双足前后站立、单腿站立，共14项。每个项目根据完成情况，得分为0～4分，共5个等级。总表满分56分，评分越高，提示平衡功能越好。若总分低于40分，预示有跌倒的风险。此外，按得分又可分为0～20/21～40/41～56三组，对应的平衡能力为坐轮椅、辅助步行和独立步行三种活动状态。BBS应用简单便捷，一般可在20分钟完成，仅需秒表、皮尺、一个台阶和两把椅子，文献中未指明所需台阶高度，我们临床工作中常用高15cm，长60cm，宽20cm左右的台阶。

BBS内容涉及日常生活中起坐、转移等方面，临床应用广泛，国内外有大量文献对其进行信度检验。Downs S等对11项BBS信度研究进行综述，共涉及668例患者，得出结论BBS的评定者间信度和重测信度均很高，协同估计值分别为0.97(95%CI:0.96～0.98)和0.98(95%CI:0.97～0.99)[5]。Salavati M等对老年人的研究中，BBS的重测信度和评定者间信度的组内相关系数(intraclass correlation coefficients,ICC)分别为0.95和0.93，95% CI分别为0.92～0.97及0.87～0.96[6]，提示BBS对老年人评测的信度良好，建议在临床预测老年人跌倒风险中使用。

2.计时起立-步行测验

计时起立-步行测验(Timed Up and Go Test，TUGT)是临床常用的功能性测试方法，主要用于测量起坐行走等功能性活动中的平衡能力和体能，从而预测跌倒风险[7]。最初来源于“起立-行走”测试[8]，后由Podisadle和Richardson在此基础上改进而成[9]。本测验设计初衷就是评定老年病患者及一般老年人功能性步行能力及预测跌倒风险，现亦广泛用于神经系统和骨关节系统疾病的患者。

TUGT应用快速、简便，仅需秒表、一把有扶手的靠背椅(椅子座高约45cm，扶手高约20cm)、3米地面和标记物或彩条。在应用时如果没有标准的扶手靠背椅，也可以用一般的办公用靠背椅来代替。具体方法为受测者坐在椅子上，双手置于扶手上，身体靠住椅背。若受试者需使用助行器(如助行架、手杖)，则将助行器握在手中。在离座椅3米远的地面上放一个明显的标记物或划一条可见的粗线或贴一条彩条。当发出开始的指令后，受测者后背离开椅子站起，以尽可能快的速度，向前走3米，转身绕过标志物或跨过标志线，然后迅速回到椅子前并转身坐下，靠到椅背上计时结束。在此过程中，测试者不能给予受试者任何协助或鼓励。测试者需记录受试者后背离开椅背到坐回椅子后背靠到椅背的时间，并观察整个过程中受试者的步态和步速来判断其平衡能力和体能。一般临床工作中，正式测试前受试者可练习1～2次，正式测试进行3次，测试间隔休息1分钟，取3次平均值。TUGT完成时间<20秒，表明受试者有独立的活动能力；完成时间>30秒，则表明受试者活动障碍，需辅助下完成大部分的活动。

大量研究表明TUGT具有较高的信度及效度，且操作简便，故为临床常用评定平衡功能及预测跌倒风险的工具。关于跌倒的预测界值，查阅文献报道各异。对于社区正常老年人，Trueblood的研究提示11.0秒为TUGT跌倒的预测界值[10]；而Wrisley的研究得出的跌倒界值为12.3秒[11]，也有研究以13.5秒为界[7]；Schoene D[12]等在系统回顾和meta分析中得出，TUGT作为临床老年跌倒筛查工具，其在身体功能状态较差的老年人中更有效，且没有推荐界值。一般临床常用14秒为预测老年人跌倒风险的临界值。若大于14秒，提示老人可能存在一定的跌倒风险，家人要多加留意。

TUGT操作简便、实用性强，受试老年人也需具有一定理解力和模仿力来完成测试。BarryE等[13]在TUGT跌倒预测的Meta分析提示，临床研究中TUGT不能作为唯一的跌倒预测量表来使用，但可结合其他指标共同预测跌倒风险。另外该方法设计初未考虑测试对象是否使用助行器及其类型(如助行架、四脚拐、单脚拐)，燕铁斌[14]推荐在评定康复效果时，可以按照是否使用助行器及其类型另外评分。

3.四格移步试验

四格移步试验(Four Square Step Test，FSST)作为一种相对较新、简便易行的测试，主要用来检测患者的动态站立平衡能力，能够识别由高龄、卒中、帕金森病等原因所致的跌倒以及慢性卒中所致平衡功能障碍，还可以用于指导康复训练、分析训练效果。由Dite W等[15]在2002年首次报道，设计初仅用于识别老年人的跌倒风险，随着研究的逐步深入，FSST在其他领域良好的信度效度也逐渐被证实。

完成FSST需要秒表、平整的地面和四根条木，条木的具体要求为长90cm、高约2.5cm、底部需平坦或“T”形条木。四根条木两两垂直，在地面上摆成“十字”，将4个格按顺时针方向编码。具体操作时，受试者站在第1格，始终面对第2格；按照顺时针方向依次通过四个格(2-3-4-1)，然后按逆时针方向立即返回，过程中始终面对第2格的方向，完成向前、向后及侧方迈步移动[16]。试验过程中要求受试者尽可能目视前方完成整个过程，若转格时需低头看仍可记录分数；测试过程中脚不可碰到条木，否则需重测；且确保每个格都要有两只脚着地。正式测试之前需给予受试者正确示范，且允许受试者练习一次，确保被试完全理解指令。计时起点为第一只脚首次接触第2格地面，计时结束为逆时针顺序移步后一只脚回到第1格。正式测试需进行2次，记录成绩较好的一次。

FSST可用于判断和评估跌倒风险，具有快速、占地少、可操作性强等优点。相比其他试验，FSST检查受试者各个方向移动情况，同时可观测下肢廓清障碍能力。因此完成试验对受试者肢体活动要求较高，同时要求受试者具有一定认知水平，包括运动计划、顺序理解和记忆保持的能力。对于预测跌倒的界值，Wilken JM等研究报道30岁以下健康人群可在6秒内完成[17]；Dite W等研究提示50～65岁健康人群可在7.49秒内完成(SD2.34);65～80岁健康人群可在10秒内完成，该试验可以识别多发跌倒的老年人，大于65岁者完成时间≥15秒提示经常跌倒15。

4. 5次坐立试验

5次坐立试验(Five Times Sit to Stand Test，FTSST)是老年人常用的功能性测试工具，也被用于跌倒危险筛查。FTSST来源于坐立试验(Sit-to-Stand Test，SST)，最初的试验目的为评估老年人完成日常生活动作所需的下肢功能性肌力[19]，后逐渐用于评估老年人平衡和移动能力[20，21]。

FTSST操作简单，相较其他测试方法所需空间小，仅需秒表和一把椅子(座高43cm，无扶手)。具体操作为：受测者坐在椅子上，双足着地，双手交叉抱于胸前，背部离开椅背不贴靠；测试开始后，以最快的速度完成5次起立和坐下动作。记录受测者完成动作的时间。测试进行3次，测试间隔休息1分钟，以3次测试时间的平均值作为测试结果。需注意的是，当施测者说开始后，即开始计时，不论受试者是否立即起身；在测试过程中要求受试者双手始终保持交叉于胸前；站立时膝关节需完全伸直。测试过程中不可给予受试者辅助，但可给予口头鼓励。

国内刘立明等对65例平均年龄72.8岁的老年人群研究中，提示FTSST具有极佳的重测信度(ICC 0.91，95%CI：0.79～0.9)[22]。Goldberg A等对老年女性的研究中指出，FTSST作为评测动态平衡和功能性活动的指标，在老年女性人群中具有良好的信度和可重复性，同时FTSST的标准测量误差(SEM)为0.9秒，最小可检测变化(MDC)为2.5秒，也就是测试得分变化需大于2.5秒才有意义[23]。瓮长水等以9.75秒作为FTSST预测老年人跌倒危险时间临界值，其敏感性为78%，特异性为70.8%[24]，这些研究结果提示FTSST可以有效预测老年人跌倒。

5.其他

此外，文献报道中较多的用于跌倒风险筛查的功能测试工具还有，计时步行测试(Timed Walk Test，TwT)、功能性伸展测试(Functional Reach Test，FRT)、Mini-Balance Evaluation Systems Test(Mini-BESTest)[25]、握力[1]、单腿站立时间、家中平均步行速度(Average in-home gait speed，AIGS)等。其中Stone E等[26]，通过对16名居家老人进行11个月的连续随访，使用监测器记录AIGS，并每月评测受试者TUGT与BBS等量表，结论AIGS在预测跌倒风险方面较经典的TUGT和BBS量表更准确。提示我们利用科技化的手段，在实际日常生活中对老年人功能指标连续测定，可能更精确反映老年人的跌倒风险。

6.小结

目前关于老年人跌倒的危险因素，国内外已有大量的研究报道，其中最佳的跌倒预测因素包括既往有跌倒史，存在下肢力弱、步态异常和平衡问题[2]。衰老会减弱人体平衡控制能力，从而使姿势稳定性降低，进一步影响独立行动和对外界干扰的反应能力[27]。因此老年人平衡能力测试可以作为预测跌倒的指标。动态平衡测试比静态平衡测试更能反映出跌倒风险。实际临床工作中，许多老年人也常是坐位起立、步行、转弯或站位坐下等动态平衡基本动作时易发生跌倒。本文所及的BBS，TUGT，FSST和FTSST，均是常用于临床平衡和步行的功能性测试方法。在未来的研究中，应用于老年人跌倒危险的功能性测试方法，应在更大人群范围内如社区、住院、急诊等不同环境的老年人中，进行信度和效度的检验，以利于不同类型的老年人群筛查。

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