医案3则有感

李晓莲

(山西省隰县妇幼保健计划生育服务中心，山西 临汾 041300)

1 梅核气

患者，女，40岁，2016年12月5日就诊。主诉：自觉咽干，咽中如有物咽之不下，咯之不出10余日。曾就诊于某医院，诊断为慢性咽炎，给予阿莫西林胶囊、清喉利咽颗粒口服4 d，无效。现饮食、睡眠皆可，舌尖略红，苔淡白，脉弦滑。中医诊断为梅核气(属郁证)，证属气滞痰郁。治疗以疏肝理气，化痰软坚。方用半夏厚朴汤合柴胡疏肝散加减。处方：法半夏12 g，厚朴10 g，茯苓10 g，柴胡5 g，香附12 g，郁金10 g，陈皮10 g，瓜蒌10 g，桔梗10 g，夏枯草15 g，玄参10 g，3剂。水煎服，每日1剂，早晚各服1次。患者自诉服完第1剂即感咽部舒适，故服3剂后，按照原方又服2剂，服后即瘥。

体会：梅核气大多病程较长，诸多同道言半夏厚朴汤治疗梅核气效果差，而此患者病程短，询问患者近期生气，故予半夏厚朴汤合柴胡疏肝散加减。半夏、厚朴、茯苓降逆化痰，柴胡、香附、郁金疏肝行气解郁，陈皮理气和中，瓜蒌宽胸理气化痰，桔梗利咽祛痰、引药上行，夏枯草、玄参清热散结。全方用药精专，故收效甚捷。

2 月经过少

患者，女，35岁，孕1产1，2014年4月10日就诊。主诉：月经量少1年多，经期1 d，或点滴即净，色暗红，有血块，伴乏力，腰膝酸软，舌淡，脉细弱。询问患者2年前月经正常，因备孕就诊于某医院调理身体，服20多剂汤剂，汤剂中含有大量阿胶，后又单服阿胶一段时间，患者随后发现月经量逐渐减少，有时1 d或点滴即净。中医诊断为月经过少，证属气虚血瘀。治以补气益肾，活血调经。方用补中益气汤合血府逐瘀汤加减。处方：炙黄芪24 g，党参片10 g，炒白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，川芎6 g，鸡血藤18 g，香附10 g，川牛膝10 g，川续断片10 g，炒山药10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服，每于经前1周服药。于2014年9月12日复诊，自诉经前有时服3剂，有时服5剂，现经期3～5 d，经量正常，无任何不适，准备怀孕。询问其丈夫精液常规正常，但工作压力大，告知其丈夫口服五子衍宗丸。1年后，分娩一健康男婴。

体会：笔者认为服阿胶应辨有无血瘀，月经量多少。阿胶养血止血，如无血瘀，且月经量多者可以服用。但现在的年轻人多缺乏锻炼，生活不规律，又喜冷饮，大多数人月经有血瘀现象，服用阿胶后，会加重血瘀，导致经行不畅。此医案即是此理。患者辨证为气虚血瘀，方中炙黄芪、党参、炒白术益气健脾以资生化之源，当归、鸡血藤养血活血，川芎、香附理气活血，牛膝、川续断片、山药有补肾之功，牛膝通利血脉、引血下行，陈皮和中，炙甘草调和诸药。

3 不孕症

患者，女，27岁，2013年9月3日就诊。自诉婚后2年未避孕而未怀孕，月经周期40～60 d，经期5～6 d，色暗红。丈夫精液常规正常。患者2年来常感疲劳乏力，腰酸，睡眠差，入睡困难，睡后易醒，饮冷不舒，舌淡苔白，脉沉弱。中医诊断为原发性不孕、月经后期、不寐，证属气血不足兼肾虚。治以补气养血温肾。方用归脾汤加减。处方：当归10 g，炙黄芪30 g，炒白术10 g，党参片10 g，茯苓10 g，炒酸枣仁(捣烂)18 g，远志10 g，木香10 g，合欢皮10 g，炒山药15 g，川续断片10 g，杜仲10 g，炙甘草5 g，生姜2片，大枣3枚为引。每日1剂，水煎服。二诊：患者服上方10剂后，睡眠正常，故上方去炒酸枣仁、远志、合欢皮、木香、山药，加鸡血藤15 g，香附10 g，炒小茴香8 g，菟丝子10 g，乌药10 g。每日1剂，水煎服。每次于月经第25日开始服用，服用5剂。三诊：服二诊方15剂后，月经周期30～32 d，经期4～6 d，无其他不适，舌脉正常。2个月后成功怀孕。

体会：患者体形消瘦，长期饮食少。在母亲去世后半年开始入睡困难，睡后易醒，持续1年余。证属心脾两虚，气血不足兼肾虚，与不寐互为因果，形成恶性循环，继而导致月经后期、不孕。所以首先治疗不寐，给予归脾汤加炒山药、川续断片、杜仲补肾，合欢皮安神解郁。睡眠正常后，再调经，加鸡血藤行血补血，香附理气调经，菟丝子、炒小茴香、乌药温肾祛寒理气。全方药证相合，标本兼治，故疗效显著。