浅析“形气相合”对针灸临床诊治的指导作用*

2018-01-22侯学思赵吉平曲舒涵易莎莎

针灸临床杂志 2018年3期

侯学思,赵吉平,白　鹏,曲舒涵,易莎莎

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

形与气作为一组相对概念，反映了古人对人体有形与无形的一种认识论和概括方法。临床上，对疾病的认识常常基于形与气的相互关系进行分析，治疗上亦有调形与调气的不同侧重。笔者根据导师赵吉平教授临床经验，结合研习文献体会，就“形气相合”对针灸临床的指导作用略作探讨。

1　《黄帝内经》对形与气的认识

1.1　气：无形而运行不息

《黄帝内经》中将“气”分为不同层次，最高层次是宇宙之中存在的构成万物本原的气，自然界中的大气(包括六气、四时之气)和人体之气为其下一层次，其他的如与病邪相对应的正气与邪气、代指药物或事物属性的药食之气等再次之。虽然“气”涵盖不同层次的概念，但其基本内涵则一，即“无形而运行不息的极细微物质”[1]：“无形”反映了气的超形态性，而“运动不息”则突出了气的动态性。在中医学上，“气”指的是客观存在于人体之中的具体的气，或称人体之气，是推动和调控人体生理机能的动力[2]。人体之气，就其来源而言，有元气和谷气；就其分布而言，有营气、卫气、宗气、脏腑和经络之气。尽管名称不同，但必须因运动而产生功能，进而发生物质与能量转化，即“气化”，《内经》或以“气”代指气化过程，突出人体功能性的联系，而且绝大多数篇章都涉及“气化”，从微观层面上看，气化是对人体生命过程演化和调整的具体概括[3]，《灵枢·决气》曰:“何谓气……上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”，即是气化作用的体现。

1.2　形：气化的有形载体

“形”常作为与气相对的概念提出，“形者，生之舍也”(《淮南子·原道训》)，“形者，生之具也”(《史记·太史公自序》)，均表明形体是人与生俱来的物质基础。《素问·六微旨大论》概括形与气的关系：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣”，明确指出气化要以形(器)作为载体，所谓“无形无患”。另外，《内经》中“形”有时与“神”相对提出，如《素问·调经论》曰：“血气未并，五脏安定，邪客于形，洒淅起于毫毛，未入于经络也”，突出“形”的外在性和浅表性。其他如《灵枢·九针十二原》提到的“粗守形，上守神”，尽管此处“形”指腧穴、刺法等针刺中较为具体而表面化的东西，与前述不同，但亦是突出其可视性及有形性。

《内经》中强调“形”是处于生命活动中的生命体[2]，外在形体是内在气化的体现，《灵枢·痈疽》曰:“上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理”，基于此方可宗“有诸内者形诸外”(《丹溪心法·能合色脉可以万全》)之旨，通过对外在形体的观察对内在气之盛衰加以诊察、治疗，即“审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣”(《灵枢·阴阳二十五人》)。

1.3　形气之伤：各有特点，常相互为病

由前可知，形指的是物质层面，对应人体的脏腑形骸以及维持生命活动的物质基础；气则概括功能层面，表现于外的整体形体特征或局部形态的变化可反映内在之气的盛衰，调节内在气机的升降出入可在外观上有所体现。《灵枢·寿夭刚柔》指出:“立形定气而视寿夭”，张志聪认为:“形谓皮肉筋骨、血气经络”[2]。形与气发病的特点是“病有形而不痛者，阳之类也；无形而痛者，阴之类也”，张志聪谓:“有形者，皮肉筋骨之有形……病有形而不痛者，病在外之阳也。”“无形者，五藏六府之气也……病无形而痛者，气伤痛也”[4]。可见形病多是外观可见的、有形的病理变化，可以是整体表象的变化，也可以是局部组织形态的异常，相对而言，气病因于气在运动过程中的盛衰逆乱[5]，或者从气化论疾病观来讲，气化太过或不足、升降出入紊乱都可引发疾患[6]，临床表现为非肉眼可见的痛、麻、乏力等主观感觉，或饮食代谢异常、内分泌失调、情绪失常等的功能紊乱状态。

形气之伤常因病邪不同有所偏重，且常相互影响、相合为患，如《素问·阴阳应象大论》曰：“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也。”气伤则无力成形，形伤则气机受阻，从症状出现的先后可以对形病与气病的先与后加以初步判断。

2　“形气相合”在针灸临床的应用

2.1　由形知气，识病机、病位

“形”可以指机体整体状态。《素问·刺志论》曰：“气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病”,形归气，气生形，形与气相应为常，不相应则病。曾诊一青年男性患者，腹泻一月，腹胀、纳差、乏力、倦怠，服中药月余未效。据主诉辨病属“泄泻”，但视其往诊记录，多因其黎明前排便而以“脾肾阳虚”治以温补。究其未效之因，乃失于对患者本身形体与疾病关联的考虑。“五更泻”根本在于肾阳不能温煦脾阳，该患者为青年男性，病程短，虽乏力倦怠但肌肤仍不失丰润，舌脉亦无虚象，据形体知其非虚。排便每于手阳明大肠经、手少阳三焦经主时，加时值长夏，考虑病机乃湿邪阻滞、三焦气机不利、肠腑传导失常。因三焦运行水液、主持诸气，水液的输布与排泄以气化为动力，而气的运行又以水液为载体[7]，湿热实邪阻碍三焦气机，水液下趋肠道，前医徒予温补加重湿热，气化不利。因形损尚浅，故治疗重在理三焦之气，且神与气相随，腧穴作用以神气为主[8]，故辅以百会、太冲等穴调神导气。治疗次日即见晨起便质渐实，以此为主方随证稍有加减继行治疗两周，诸症向愈。

形亦指代局部形态改变，如针灸科常见病“漏肩风”，病位在肩部经筋，但病期不同，病位有别，诊疗中强调切诊：早期疼痛突出，取远端穴调气镇痛；后期以功能障碍为主，切诊可见条索、硬结等形质变化，取近部穴以促进局部气血循环、解除粘连。

因此，在临床上，既可以根据患者形体特征推测其气之逆顺盛衰，也可以根据局部形体的变化规律推测其病位深浅。

2.2　气病及形，当析病机转归

《素问·举痛论》中“百病生于气也”可谓气病之总纲，生命活动依赖于气化，气化的前提乃气机，气机的升降出入失常则会引起疾病。曾诊一青年“胃下垂”女性，起病因情志不遂，郁怒伤肝，肝郁乘脾，水湿失运，病机主在气机失调，尚未及形，病性属实；病程迁延，化源不足，累及形体，病性转虚；中气衰惫，因虚致实，聚湿为痰，血留成瘀，可发展至闭经，病性属本虚标实，此时治疗重点在于益气扶正以祛邪，取中脘、气海、足三里益气健脾助运，关元、三阴交调冲任、益气血，配合天枢、支沟、上巨虚以调肠导气，合谷、太冲理气调血，通过恢复气的升降出入促进气化功能恢复。

因此，同一疾病不同病期，其病机也存在形、气的不同侧重，当结合四诊资料，充分分析病机变化以治之。

2.3　形病气病，取穴各有侧重

在临床上，可以将结构上有明确病理改变的疾病归为“形病”范畴，主要包括针灸科常见的筋骨关节病(如慢性腰痛、膝骨性关节炎、筋膜炎等),面瘫、脑血管病等周围或中枢神经系统疾患,有时也包括症状局限的疾患(如带状疱疹、湿疹等)。中国针灸学会《循证针灸临床实践指南》中，慢性腰痛、膝骨性关节炎、中风后假性球麻痹等“形病”，毫针治疗的强推荐方案均以局部取穴为主[9-11]。至于整个形体发生变化者，则要考虑深层次原因，如前所述，需分析是否以“气病”为始发因素。

相对来讲，“气病”多指代功能失调性疾病，或者说“气病”是由于气的运行障碍、脏器功能活动异常而发生病理变化，包括气血瘀阻引起的心脑血管疾病、神经功能失调、情绪引发的胃肠疾病、月经病及绝经前后诸症等，以及患者主观感觉不适但多方检查未见异常的亚健康状态[12]。基于《内经》对疾病的定位，即气化失常，治疗的基本思路即调气化[3]，对于全身性疾病，从气的高度认识、分析、治疗，不圉于具体的脏腑组织器官，在针灸临床上往往具有执简驭繁之妙。譬如，对于失眠、郁病等精神神志类疾患，主在调和阴阳二气之平衡；对于肠易激综合征、功能性消化不良等消化系统疾病，在调和中焦气机升降的基础上，配合疏调肝气；对于妇科疾患，则在调节肝、脾、肾三经经气的基础上，兼以理血、养血之法，即《素问·至真要大论》所谓“疏其气血，令其调达，而致和平”。

另有形气同病者，既有明确的病理变化，又存在全身性的功能失调性症状，譬如子宫腺肌病继发的痛经、经量过多、不孕，反流性食管炎引起的刺激性呛咳(“胃咳”)等，此时当根据四诊资料区分形病与气病之先后、主次，临床中尤当注意，若以气病表现为主者，需详细诊察、询问病史，以排除是否有形质病变在前，不可死板以“调气”之法。如主诉眩晕者，考虑颈椎、内耳等相应部位是否有实质性病变；主诉月经失调者，需通过现代检查手段明确垂体、卵巢、子宫等是否有器质性病变。

2.4　针刺尤当注意层次，刺激量选择要得宜

《灵枢·刺节真邪》曰:“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”，强调针刺前须先诊察病变的层次以指导针刺深度的控制。

在形病的治疗中，病变层次的辨识相对直接。譬如针灸科常见的Bell面瘫，其主要病症特点为口眼斜，属“形病”范畴。急性期为风邪痹阻络脉气血，影响面部经筋功能，出现相应症状，患者虽觉面部板滞，但触诊患侧肌肉无异，此时病位尚浅(皮部)，故局部当以浅刺、弱刺激，以免引邪深入[13]；恢复期经筋本身发生病变，病位趋深(经筋)，刺激量稍强，可采用透刺法[14]。随着额纹渐现，形变渐复，病邪外达，针刺深度亦当随之渐浅。但有部分患者在患病2～3个月后触诊其患侧面肌可发现较对侧松软，即瘫痪面肌出现萎缩，提示病邪由浅入深，病位深入筋肉(深层经筋)，应适当深刺。另外，切循局部病变的组织结构层次是临床上最常用也是最有效的方法。如带状疱疹表现为皮肤的轻触痛，病在皮部；腰肌劳损则是肌肉的持续性钝痛，病在经筋，其层次有着截然的差别。

对于气病，层次的诊察亦不可忽视。通常，因气机失常者，治疗以调为主，针刺深度相对较浅。如一过性的睡眠障碍多直刺、浅刺以轻调其气；而对于顽固性失眠，考虑瘀血、痰热等实邪兼夹，则以外神门透大陵,清热镇静安神。又如，原发性痛经的基本病机为瘀阻胞宫、冲任失调，在缓解期与发作期病机特点有所差别，治疗目的亦相应有所侧重[15]，除穴位处方有别外，针刺层次亦有不同，同样取三阴交穴，发作期活血调经，重在祛瘀[16]，此时以调血行气为主，若切诊发现局部条索等病理反应点，则施“齐刺”以活血祛瘀；缓解期平补平泻以调气养血为主，针刺相对较浅。

另外，还应当注重针刺的角度、深度以及如何留针。导师常说，要让针舒服地留在体内，即调整针身，通过针体“形”之顺，引导“气”之顺。尤其对于软组织损伤所致的疼痛性病症，本身由于疼痛患者很难长久保持同一个姿势，倘若在进针、行针、补泻过程中，针身与肌肉缠绕或呈“扭曲”位，针身“不顺”(滞针)而致气运行受阻，患者会更觉留针过程痛苦，甚至针刺后疼痛加重。因此，取效的因素之一还在于体内部分的针身与皮下组织的位置关系。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“刺之有道乎……刺此者，必中气穴，无中肉节”，针身傍于筋骨肉边或筋骨、筋肉之间，尤其是处于肌肉之间时，与肌肉收缩与舒张的方向一致或刚好垂直是能够发挥最佳治疗效果的“顺位状态”，此时医者手下亦感觉沉紧而不滞涩，随着正气渐充，针下亦可觉察气似泉眼般汩汩欲出却不泛溢。

3　小结

根据疾病的症候群是否由实质性病变引起将疾病分为“形病”与“气病”,是针灸临床上认识疾病的一种简明的二分类方法，由于其各具特点，治疗上亦各有侧重：形病重在对局部的调整，气病重在恢复整体的气化功能，但都应当结合病机、病期、病势特点，选择合适的刺灸方法，而且形病与气病并不是绝然分开的，应当充分认识二者之间存在的相互渗透、互为因果的变化趋势，方可在临床中灵活运用。

参考文献：

[1]孙广仁.《内经》中气的涵义辨析[J].浙江中医学院学报,2000,24(5):15-16.

[2]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社,2007:71.

[3]陈曦.《黄帝内经》气化理论研究[M].北京：中国古籍出版社,2012:62-63,188

[4]张志聪.黄帝内经集注(下)·灵枢[M].北京：中医古籍出版社,2015:534-535.

[5]于勇,郝桂纯.略论《内经》中“气”与“气病”[J].陕西中医,2007,28(7):913-914.

[6]孟庆云.论气化学说[J].中医杂志,2007,48(5):389-391.

[7]张庆祥.三焦的形态与功能辨析[J].山东中医药大学学报,2004,28(1):7-10.

[8]李鼎.针灸学释难[M].上海：上海中医学院出版社,1986:91.

[9]中国针灸学会.循证针灸临床实践指南：腰痛[M].北京:中国中医药出版社,2014:16.

[10] 中国针灸学会.循证针灸临床实践指南：膝骨关节炎[M].北京:中国中医药出版社,2015:10.

[11] 中国针灸学会.循证针灸临床实践指南：中风后假性球麻痹(修订版)[M].北京:中国中医药出版社,2014:8-11.