贺氏温通法治疗腰椎间盘突出症的临床研究

2018-04-04王国建刘建峰赵玉娟

针灸临床杂志 2018年3期

王国建,刘建峰,赵玉娟

(首都医科大学大兴医院，北京 102600)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是临床常发疾病，常见于20～50岁的从事体力劳动或平时缺乏锻炼人群。临床治疗方法较多，但该病容易复发，本研究依据国医大师贺普仁先生提出“病多气滞，法用三通”的学术思想，运用贺氏火针温通法结合现代针刀医学网眼理论对比普通针灸治疗，以JOA评分系统及肌电图作为评价方法，探索新的治疗模式，现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

观察病例均为2016年1月—2017年5月在本院针灸科门诊就诊腰椎间盘突出症患者，共80例。依就诊顺序用随机数字法分为运用贺氏火针按网眼理论治疗的温通组和普通毫针针刺治疗的对照组。温通组40例中男性31例，女性9例；年龄最小20岁，最大57岁，平均年龄(4.000±15.441)岁；病程最短 3周，最长8 年4个月，平均病程(32.425±33.646)周。对照组40例，男性29例，女性 11例；年龄最小21岁，最大59岁，平均年龄(42.825±14.664)岁；病程最短4周，最长6年10个月，平均病程(32.725±34.251)周。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2　诊断标准

参照国家中医管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》[1]制定：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛病史;②常发于青壮年;③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱;⑥X线片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生；CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3　纳入标准

①病情符合诊断标准；②年龄区间在20～60岁的患者；③能按要求完成各项治疗及检查；④签署知情同意书。

1.4　排除标准

①腰椎结核、脊柱或椎管内肿瘤患者；②脊柱炎、内脏反射性或血管性腰腿痛、大块髓核突出引起严重神经功能障碍的患者；③干性坐骨神经痛、马尾神经受压、脊椎椎体骨折、黄韧带肥厚、腰椎管狭窄的患者；④同时伴发其他严重疾病或有手术指征的患者。

2　　治疗方法

2.1　温通组

针具：选用贺氏自制钨锰合金火针，直径0.8 mm的中粗型号。患者俯卧位，暴露腰背部，身体放松，术前做好解释安抚工作消除恐慌心理。施术部位：依据网眼理论选择对腰部受力曲线有影响的肌肉、软组织和骨骼的附着点。①后正中线L2～L3，L3～L4，L4～L5，L5～S1棘间韧带，对应督脉穴位命门、腰阳关;②L2～L5棘突左右旁开3 cm,对应棘突横突尖处;③骶正中嵴顶点左右旁开2 cm处;④髂后上棘内侧骨面处。步骤：①对施术部位消毒，先用2%碘酒消毒，再用75%酒精脱碘。②点燃酒精灯，左手将灯移近施术部位，右手握笔式持火针，将针尖针体伸入火外焰，将烧至通红的火针迅速准确刺入腧穴或部位，深度5～10 mm之间，并迅速将针拔出，用消毒干棉球揉按针孔，闭合针眼。每日1次，每次治疗后当天禁止沐浴，注意保持局部干爽。每3天治疗1次，治疗5次为一疗程，连续治疗2个疗程。

2.2　对照组

参照《针灸治疗学》[2]中腰椎间盘突出症针刺方法,应用普通毫针进行治疗，针具：0.30 mm×40 mm,0.4 mm×100 mm毫针。选穴：患侧阿是穴、环跳、风市、殷门、阳陵泉、足三里、委中、委阳、承筋、承山和绝骨等穴。操作方法：患者俯卧位，针刺部位皮肤以75%酒精消毒。毫针刺入后，用捻转泻法每个穴位操作1 min,留针30 min。每日1次，5次一疗程，1个疗程后休息3天继续下1个疗程治疗,连续治疗2个疗程。

3　疗效观察

3.1　观察指标

3.1.1JOA评分依据日本矫形外科学会评分系统(Japanese orthopedic association,JOA)[3]对治疗前后腰椎功能进行评定。评定内容包括自觉症状、临床检查和日常生活活动3个部分。最高总分29分，分值越高代表功能越好。此外，对有膀胱障碍者还专设膀胱功能一项评分。根据患者治疗前、后3个部分的总评分情况，计算出改善率：改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)]×100%。

3.1.2肌电图检测采用日本光电诱发电位/肌电图测量系统(MEB-9200K)仪器，保持皮温30℃以上，主要检测患肢腓神经、胫神经、腓浅神经、腓肠神经传导功能，胫前肌、腓肠肌MUP的数值变化。对坐骨神经远段传导功能影响以腓神经、胫神经的MCV和腓肠神经、腓浅神经的SCV的数值变化评定。对坐骨神经近段及神经根传导功能影响以胫神经、腓神经的F波数值变化评定。对神经根损害影响以胫前肌、腓肠肌肌电图的运动电位(MUP)时限和多相电位百分比数值变化评定。进行治疗前后的对比分析。

3.2　统计学处理

3.3　治疗结果

3.3.1两组治疗前后JOA评分比较由表1可以看出，治疗前后两组患者JOA评分均有显著变化(P<0.01)，两组改善率相近(P>0.05),说明两组治疗均能非常明显改善患者症状。

表1　两组治疗前后JOA评分的比较分)

3.3.2两组治疗前后坐骨神经远段传导功能比较由表2可以看出温通组治疗前后坐骨神经远段传导功能影响不大(P>0.05)。对照组治疗前后坐骨神经远段传导功能影响不大(P>0.05)。

3.3.3两组治疗前后坐骨神经近段传导功能比较由表3可以看出温通组治疗前后两项指标均出现非常明显改善(P<0.01),说明治疗对坐骨神经近段传导影响非常明显。对照组治疗前后两项指标均出现明显改善(P<0.05),说明治疗对坐骨神经近段传导影响明显。

表2　两组治疗前后坐骨神经远段传导功能比较

表3　两组治疗前后坐骨神经近段传导功能比较

3.3.4两组患肌主要肌群肌电图比较由表4可以看出温通组治疗前后肌电图有明显改变(P<0.05)，说明病理因素对神经根的损害得到有效缓解。对照组治疗前后肌电图没有明显改变(P>0.05)，说明病理因素对神经根的损害尚未得到有效缓解。

表4　两组患肌主要肌群肌电图比较

4　讨论

中医认为LDH的根本原因是肾精亏虚，腰为肾之府，肾精亏虚导致经脉失于濡养，加之用力不当，闪挫跌扑，经筋络脉受损，气滞血瘀、痰浊阻滞，不通则痛。本病属于本虚标实之证。贺老认为[4]火针可借助针力与火力温通经脉、疏导气血。所消之症结包括气、血、痰、湿等积聚凝结而成的病理产物。火为纯阳之物，作用于人体增加阳气，使经络通气血畅，祛寒除湿，消癥散结，止痛消肿。火针针刺腰骶部直接作用强，对腰部的经络温通效果明显，补助肾中阳气，通经络化瘀浊，而使症状快速消除。

现代针刀医学的网眼理论[5]是由张天民依据人体解剖学提出的慢性软组织损伤病理构架理论。慢性软组织损伤疾病是人体的一种自身代偿性疾病，软组织损伤以后，通过人体自我调节和修复是以网状结构的形态表现出来的，人体代偿过程的基础是人体的弓弦力学系统，机体自我修复及代偿是以原始病变点开始，以点-线-面的立体网络状病理构架，而网的各个结点即是软组织在骨骼的附着点，是组织粘连、瘢痕、挛缩和堵塞点，它是病变最突出、最集中的部位。因此要调节疾病的病理构架，就必须从这些关键连接点来治疗，才能调节整个网状构架的结构。LDH发病原理是椎间盘因腰部受力曲线改变使其受到挤压而突出，影响到神经根，引起腰腿痛等诸多症状。这基本源于机体自身对腰部损伤主动修复过程中软组织粘连及瘢痕病理因素产生的影响，而不是椎间盘本身的问题。松解腰部及神经根周围的粘连和瘢痕将椎间盘与神经根的组织粘连分开，恢复腰部受力曲线，达到治疗目的。整体松解腰部软组织的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞使椎间盘承受压力在人体自身调节范围之内才是治本之策。有研究认为督脉循行脊背之中，正是脊神经分布区域[6],对督脉附近穴位通过针刺可以提高对局部组织的血氧供给，改善组织的微循环，缓解因此引起的神经根刺激情况[7]。针刺腰局部能改善脊神经功能，恢复和促进脊神经再生[8]。赵琴等[9]通过研究认为火针适用于LDH所有中医证型的治疗。而其他学者[10]以火针刺激病灶及反射点能迅速消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、挛缩、缺血等病理变化。

在研究肌电图对该病的检测方面，有研究发现肌电图可了解神经损害的程度和神经功能状态，能够明确患者LDH对坐骨神经本身功能状态影响作出判定[11]。肌电图对LDH的检出率高[12],临床应用肌电图诊断LDH有实际意义。传统康复和针灸治疗对恢复机体症状、镇痛效果尚好，可能与明显减轻受压神经根炎性水肿有关，有助于疼痛缓解，但神经根受损病因并未消除，造成生理改变不会因临床症状改变而消除[13]。张雪亚等[14]对LDH肌电图研究发现患者CT所示异常范围均在肌电图中得到证实，而对于神经根受压迫的诊断肌电图更有诊断意义[15]。

笔者发现贺氏温通法火针结合现代针刀理论对LDH的治疗原理，与火针对机体组织的贯通作用和针刀切割作用有异曲同工之妙。加之火针能激发人体正气，恢复人体自愈能力，消除各种病理产物而相得益彰。对火针施术部位的选取，正是吸取针刀对局部切割点的应用，火针对棘间韧带、棘上韧带、L2～L5横突相关联的骶棘肌、腰方肌、胸腰筋膜、髂腰韧带的粘连和瘢痕有快速松解和消除作用，改善局部血液循环，解除人体局部病理产物对神经根的影响，使腰部受力曲线向正常范围康复，从中医的观点也就是恢复正气。温通组和对照组JOA评分表明火针和毫针均能很好的改善患者症状，远近段坐骨神经传导速度治疗前后对比符合治疗JOA评分改善情况，虽然症状缓解但两组的主要肌群肌电图显示温通组胫前肌、腓肠肌MUP数值治疗前后对比有显著意义(P<0.05),能证明火针在消除症状的同时，也很好的改变局部组织的病理因素，使机体向好的方向转化，减轻复发的可能性，标本兼治的意义更大。

本研究以两种技术合并，以不同的理论结合技术来达到疗效的提高，进而探索一种新的理论来指导技术的进一步发展，对临床工作有一定的参考意义。

参考文献：

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.

[2]石学敏.针灸治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2013:418-419.

[3]张长杰.肌肉骨骼康复学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2016:257-259.

[4]谢新才，王桂玲.国医大师贺普仁[M].北京：中国医药科技出版社，2011：15-19.

[5]姚振江,肖荣,李玉琴,等.网眼理论对针刀治疗的指导作用[J].河南中医，2011,31(5)：532-533.

[6]梁祖建，直彦亮.林一峰教授从督脉论治腰椎间盘突出症经验介绍[J].新中医，2010,42(1)：33.

[7]刘双岭，陈伊.夹脊针治疗神经根型颈椎病30例[J].针灸临床杂志，2010,26(4)：39-40.

[8]魏来，孙忠人，徐先伟.夹脊穴电针为主治疗脊髓炎的临床观察[J].针灸临床杂志，2010,26(4)：40-41.

[9]赵琴，李安洪.火针治疗腰椎间盘突出症后期下肢麻木36例[J].安徽中医学院学报，2013,32(2)：17-19.

[10] 林凌.火针治疗颈椎病28例疗效观察[J].针灸临床杂志，1993,9(4)：34.