基于宗气理论治疗心衰病的探析

2018-01-22徐文伟李乙根杨忠奇李秋桦

中国中医急症 2018年5期

徐文伟李乙根杨忠奇李秋桦

（1.广东省广州市中医医院，广东广州 510130；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405；3.广东省工伤康复医院，广东广州 510440）

近年来，中医药在治疗心衰病方面进行了大量的临床及实验研究，积累了丰富的经验。中医药为主治疗心衰病，对于控制症状、改善心功能、降低病死率有显著的疗效［1］。现代中医多认为本病以本虚标实为病机特点［2］，气虚阳虚为本，血瘀水阻为标［3］，治疗有从益气活血论治［4］，有从温阳利水立法［5］，取得了很大的进展。但结合该病的病变特点，基于历代医家对宗气的生理、病理的阐述，根据“宗心肺而主燮理［6］、贯心脉而行气血”等理论，认为宗气理论对心衰病的治疗同样具有不可忽视的指导作用。

1 宗气的生理功能

《灵枢·五味》曰“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏……其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽”。可知宗气是由后天脾胃化生之气与呼吸之气相合而成。“宗气者，为言气之宗主”［7］，“宗气走息道而行呼吸”，故宗气充足则语声响亮，嗅觉灵敏，呼吸正常。“宗气贯心脉而行气血”，故心脏正常功能的发挥，仍需要宗气的温煦和推动［8］。宗气入心者，可直接推动心脏的搏动，维持正常的心率和心律，从而维持心脏正常的泵血功能；宗气入脉者，可以推动脉中血行，宗气足，则血行有力，气血运行畅通，不至于“凝而留止”或血溢脉外。故宗气“走息道而行呼吸”和“贯心脉而行气血”的功能相互联系、相互影响，燮理心肺，在生理上，可使心肺机能有效发挥，在病理上亦可相互影响，从而出现心系或肺系的一系列病变。

民国著名医家张锡纯认为宗气即为大气，并对其生成和生理功能提出了独到的见解，谓“是大气者，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”［9］，认为它的功能是“振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”［9］。

宗气的生理功能失调主要体现为宗气不足或宗气下陷。在肺可出现呼吸困难、语音低微、少气不足以息、咳嗽咳痰等症状；在心则主要表现为气血运行失常，“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，可出现心悸心慌、胸痛胸闷、失眠，甚则口唇发绀等症状，并且在临床上易形成夹寒、夹瘀、夹痰甚则夹水等虚实夹杂的证候。

2 宗气与心衰病的关系

晋代王叔和曾在其著作《脉经》中提出了心衰病的概念，是最早的文献记载，并指出明确病位（心、肺）和具体临床表现。《内经灵枢·邪客》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。宗气“助心行血”，可推动血液循行、调节心率和心律。宗气足，心气充沛，气血则通畅，精神饱满，身体健旺。宗气不足，不能助心行血，则气血失调，而形成一系列的心系疾病［10］。中医学认为，虚里是提示心脏功能的重要部位，可了解宗气的强弱，正常应不缓不急，如太过或不及皆为宗气功能失调的表现［11］。张锡纯认为，宗气即为大气，如大气下陷，则“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻［9］”。现代医学也认为心力衰竭早期可出现劳力性呼吸困难，进而可出现夜间阵发性呼吸困难，如病情不能得到有效控制，可出现端坐呼吸，甚至出现室速、室颤等恶性心律失常，从而“气息将停，危在顷刻”，这与张氏所描述的大气下陷的表现较为相符。李晶等［12］也认为夜间阵发性呼吸困难以及各种心律失常，这些心衰病的常见表现，与宗气亏虚或者说是大气下陷的病机甚为合拍。现代著名医家邓铁涛教授也认为心气虚可作为心衰病最基本的病机［13］。若宗气不足，不能助心行血，血液则运行郁滞。因此，心衰病是宗气虚损的渐进过程［14］，若早期仅出现宗气失调，可通过治疗，从而得到有效控制；后期病情发展，形成喘脱之症，往往发为不可逆之势。

3 升补宗气法治疗心衰病

宗气亏虚则使“心主血脉”“肺主呼吸”功能失调，日久不愈，可出现气血失调、瘀血内阻，“血不利则为水”，进而出现水饮泛滥的各种症状，如喘促痰鸣、动则喘甚，甚则端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等。若按常规平喘之法，取效甚难［15］。心衰病患者可表现为明显的心悸心慌、疲乏无力、胸闷气促、下肢水肿，甚则二便失禁。脉象多见结代脉，心电图检查可出现多种类型的心律失常，皆为宗气亏虚的典型表现。心悸、气短、甚则上下气不能续接，为宗气亏虚辨证最重要的特异性症状［16］。张锡纯在《医学衷中参西录》曾辟专章论述宗气，曾曰“肺司呼吸，人之所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”［9］。根据历代医家对宗气理论的发展，笔者将心衰病脏腑定位在心肺，病机关键在于宗气亏虚，治当升提宗气、大补宗气，并采用升陷汤加减治疗心衰病。张氏升陷汤共5味药组成：黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗。方中重用黄芪补气，且升气；恐黄芪偏燥，故加凉润之知母以制其燥；柴胡、升麻能分引下陷之大气自少阳、阳明经而上，而桔梗载药上行可上达胸中［9］。临床上可根据辨证，以升陷汤为基础方随证加减治疗心衰病。如宗气失常，心血凝滞，痹阻心脉，影响血行，血不利亦可为水，出现双下肢水肿或腹水等，可加当归、丹参、泽兰活血以利水；如宗气不足，脾胃之气虚弱，出现纳差、少气乏力等症，可加党参、茯苓、白术、甘草等，以补脾胃中焦之气，中焦之气足，则宗气得以充；如宗气亏虚，肺脉失养，出现咳嗽、咯痰等症，可加陈皮、半夏、苏子等，以宣肺祛痰，化气平喘等；如宗气不足，心阳虚衰，出现心悸不安，可加桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等温助心阳、定惊悸之药。

4 验案举隅

患某，男性，83岁，2017年3月2日因“反复胸闷气促6余年，加重1 d”入院。患者6年前因胸闷气促反复在本院治疗，曾诊断为“冠心病，急性前壁、下壁、右室心肌梗死，心脏扩大，心律失常：频发室性早搏，心功能Ⅲ级”。长期坚持在本科门诊治疗。来诊前晚患者出现胸闷气促，乏力，心悸，持续不能缓解，遂收治入院。入院症见：患者神清，精神疲倦，胸闷，活动后气促明显，咳嗽，咯稀痰，夜间明显，无胸痛，心悸明显，畏寒无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳差，双下肢中度水肿，睡眠时易汗出，二便时有自遗。舌淡红，苔白滑，脉沉细，可见代脉。既往有高血压病及糖尿病病史多年，长期规律服药治疗，血压、血糖控制尚可。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界向左下扩大，心率70次/min，律不齐，可闻及早搏，二、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。心电图示：陈旧性前壁、下壁、右室心肌梗死频发室性早搏。心脏彩超示：冠心病合并高血压性心脏病，左室收缩、舒张功能减退，二尖瓣返流（重），三尖瓣返流（中）。NT-proBNP：1659.32 pg/mL。西医诊断明确，治疗上继续以心力衰竭的常规处理，并加强血压、血糖的调控，继续口服胺碘酮片控制心律失常（频发性室性早搏）。根据患者其舌脉象、体征，中医诊断为：心衰病宗气亏虚证。治疗以张氏升陷汤加减：生黄芪45 g，升麻 5 g，柴胡 5 g，桔梗 10 g，当归 10 g，知母 6 g，炙甘草 10 g，白术 10 g，茯苓 10 g，党参 10 g，丹参 10 g，泽兰 10 g。 5 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

经过治疗后，复查NT-proBNP降为329.07 pg/mL，患者心律失常较前有所控制（在胺碘酮片停用的情况下，患者动态心电图显示室性早搏数较前明显减少），患者胸闷，气促较前明显缓解，咳嗽、咯痰量减少，无胸痛，偶有心悸，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳好转，双下肢水肿减退，睡眠时汗出较前明显好转，二便正常。患者出院后继续以升陷汤加减应用，近半年来患者住院次数较前明显减少，患者心衰症状较前明显缓解，并且保证了较高的生活质量。

按：该患者宗气亏虚，心血不足，故出现心悸、胸闷；宗气不足，心神失养，故精神倦怠；宗气亏虚，肺脉失养，肺主气，司呼吸、肺朝百脉功能失调，故可见咳嗽、咳痰，气促不能平卧。宗气亏虚，必然脾胃之气不足，无力固摄，故见二便失禁、睡眠自汗出；舌质淡、苔白滑、脉沉细、可见代脉，皆为宗气亏虚之表现。本病诊断明确，病机责之为宗气亏虚。

本例患者即以升陷汤加减为主，而达升补宗气，健脾益胃，活血利水之功。通过服用该方，患者心衰症状明显改善，心律失常得以控制，心衰指标较前降低，住院次数减少，维持了较高的生活质量。临床中治疗心衰病运用宗气理论，制定升补宗气法，使用张氏升陷汤加减，效果颇佳［17］。

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［2］马术明.慢性充血性心力衰竭的辨证论治［J］.吉林中医药，2004， 24（2）：6-8.

［3］刘静，贾庭英.益气强心汤治疗充血性心力衰竭临床观察［J］.吉林中医药，2005，25（8）：14.

［4］沈安明.益气温阳活血利水法治疗充血性心衰56例［J］.安徽中医学院学报，1995，61（14）：4.

［5］陶泉，金朝霞.益气活血利水法治疗心力衰竭123例［J］.四川中医，2001，19（11）：37.

［6］丘笑琼.宗气不足与充血性心力衰竭临证辨析［J］.中国中医急症，2008，17（12）：1717-1741.

［7］孙一奎.医旨绪余［M］.南京：江苏科学技术出版社，1983：50.

［8］张玉慧.宗气之生理初探［J］.中国医药指南，2008，12（6）：23.

［9］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版社，1974：32-34.

［10］林飞，许娜，刘巍，等.宗气、心力衰竭和能量代谢的相关性研究［J］.北京中医药，2013，32（9）：659-660.

［11］温武兵论宗气的生理功能［J］.山东中医药大学学报，2000，24（4）：247-250.