鼻内镜下鼻中隔矫正术后血肿形成的判断和处理策略

李 巍　张艳秋

（1 徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221002；2 徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221000）

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常见病之一，不仅影响鼻腔通气功能，而且还可以引起鼻出血、头痛及慢性鼻-鼻窦炎等病症。鼻中隔偏曲矫正术是治疗鼻中隔偏曲的主要方法，而鼻中隔血肿是鼻中隔矫正术后的一种并发症。鼻中隔血肿是指鼻中隔一侧或两侧黏软骨膜或骨膜下的积血，大多由外伤或手术所致，临床上以鼻中隔矫正手术后出现较多，若处理不当，可导致鼻中隔脓肿甚至穿孔、鞍鼻等严重并发症。随着鼻内镜技术的发展及日益成熟，鼻内镜下鼻中隔矫正术已成为手术治疗鼻中隔偏曲的主要方法。由于光线好，视野清晰，比额镜下传统鼻中隔手术更为优越[1]。本文回顾性分析15例鼻内镜中隔矫正术后鼻中隔血肿患者的临床资料，总结血肿发生的可能原因和血肿形成的早期判断依据，以期对鼻中隔血肿的发生、处理和预防有新的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料：本文选取了在2012年～2017年，在徐州市肿瘤医院和徐州医科大学附属医院住院行鼻内镜下鼻中隔矫正术的患者200例，其中男性120例，女性80例；年龄18～55岁，平均年龄28.0岁。单纯性鼻中隔偏曲94例；伴鼻骨骨折患者10例；阻塞性睡眠呼吸暂停低气综合征18例；伴慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉78例。

1.2方法：术前检查患者心、肺、肝、肾功能正常；血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量等正常；女性避开月经期，高血压患者血压控制为130/85 mm Hg，糖尿病患者术前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以内。术前常规使用抗生素和地塞米松静滴2 d，鼻腔喷鼻用类固醇激素1周。所有患者术前均行鼻内镜及鼻窦CT检查以明确鼻中隔偏曲情况，以及鼻腔鼻窦是否有病变，病变和鼻中隔偏曲的关系，以确定手术部位和范围。

1.2.1麻醉方式：所有患者均采用全身麻醉。全麻成功后碘伏消毒鼻腔后用浸有1%罗哌卡因和1‰肾上腺素的棉片（20 mL罗哌卡因加4 mL肾上腺素）收敛并表面麻醉鼻腔黏膜，以减少术中出血。对高血压病史者或易出血倾向患者采用控制性降压处理。开始手术时双侧鼻中隔前端皮肤黏膜交界处及鼻底切口处浸润1%罗哌卡因和1‰肾上腺素夜（肾上腺素稀释至1∶100000），以减少切口出血并有利于黏骨膜的剥离。

1.2.2手术方法：均采用三线减张鼻中隔偏曲矫正法[2]。有鼻窦炎及鼻息肉患者先行宽敞侧鼻腔鼻窦开放和鼻息肉切除，接着行鼻中隔矫正术，再行狭窄侧鼻腔鼻窦手术。鼻中隔手术入路选择左侧鼻中隔前端，使用传统的鼻中隔皮肤黏膜交界处“L”形切口并延伸至鼻底，对于偏曲严重的患者及双侧都有偏曲的患者加做对侧不同平面的切口以利分离暴露偏曲部位。做好切口后剥离该侧黏软骨膜及黏骨膜，进入黏软骨膜内面后，用小口径长吸引器剥离黏软骨膜并边吸引渗血保持术野清晰。采取上下分离逐步推进的方法向上向后向下分离至偏曲后方，越过偏曲的范围，充分暴露额骨鼻嵴、上颌骨鼻嵴、梨骨、筛骨垂直板和鼻中隔软骨。分离骨与软骨接合处后用15号小圆刀片细心垂直切除结合处中隔软骨2 mm左右，然后进入对侧黏骨膜下分离至暴露偏曲的筛骨垂直板，用咬骨钳咬除偏曲部分。分离鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴、犁骨的结合处，水平切除2 mm宽鼻中隔软骨，再用咬骨钳去除偏曲的上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，对于鼻嵴增厚较硬者使用骨凿去除。如鼻中隔软骨明显偏曲，则在凹面作“井”字或平行划痕，鼻中隔前端近鼻小柱处纵性切除2 mm宽软骨条，形成鼻中隔前后下三面游离减张。注意保留鼻中隔软骨前端和上端大约5 mm的范围，以防术后塌鼻。完成后复位黏骨膜检查偏曲矫正效果，对搏动性出血点进行电凝止血，对骨质中的出血较难处理时可以使用骨蜡封闭，个别患者出血难处理时置放皮片引流处理。认真冲洗术腔，清理血块和碎骨屑，用碘伏再次消毒后缝合切口。两侧鼻腔对称填塞高膨胀海绵和凡士林纱条，4 d后抽出。术后常规静脉使用抗菌药、止血药3～5 d。抽出填塞次日开始鼻腔使用鼻用类固醇激素，隔日换药1次，1周后行鼻腔冲洗。术后随访1年。

2　结　果

本组共15例出现血肿（7.5%），其中8例患者术中血压较高，并有黏膜明显渗血，经肾上腺素棉片处理后效果不佳，术中采用控制性降压，手术后血压亦较高，伴有头疼，4 d抽出填塞物后很快出现鼻中隔隆起，经收缩治疗后效果不佳，遂在局麻下行血肿清创；3例患者术中上颌骨鼻嵴处有血管性出血，经电凝处理后止血，但术后伴有剧烈头疼，抽纱条后当天出现鼻中隔血肿；2例患者术中出血不多，黏膜完整，切口缝合紧密，术后出现血肿。2例患者术中虽有渗血但未查到明确出血点，有糖尿病病史，术后虽加强填塞仍出现鼻中隔血肿。

出现血肿的患者年龄分部，15～35岁10例，35岁以上5例。均为男性，抽出纱条当天内血肿形成14例，1例患者出院后2周复查时发现血肿形成，并有少许机化。15例中11例采取局麻下撑开原切口，清理淤血处理，其中3例患者术腔底部仍有新鲜渗血，放置皮片后重新双侧鼻腔填塞4 d，同时静脉应用抗生素、止血药后痊愈；2例患者血肿局限，采取粗针头穿刺吸引后局部加压痊愈；2例患者积血较少不影响鼻腔通气，加压后自行机化。处理中对填塞时间长，耐受差的患者使用止痛剂和镇静剂，进食过少的患者适当补液，经及时处理后所有患者鼻中隔均无穿孔、脓肿形成，切口愈合。

11例术后清创和2例穿刺抽吸的患者均在局部麻醉下完成，在内镜下操作。仍用浸有1%罗哌卡因和1‰肾上腺素的棉片（20 mL罗哌卡因加4 mL肾上腺素）收敛并表面麻醉鼻腔黏膜，需切开清创的患者由鼻中隔手术原切口进入，在内镜直视下用吸引器和黏膜钳清理血块，并检查是否还有新鲜出血点；穿刺抽吸的患者在血肿最隆起处操作后适当加压。手术后均行重新油纱条对称填塞，4 d抽出后均愈合良好。

3　讨　论

鼻内镜下鼻中隔矫正术后出现鼻中隔血肿的原因如下：术中止血不彻底，凿除上领骨嵴突时损伤腭大动脉分支；填塞压力过高导致血供变差影响愈合；填塞压力过低导致血管收缩不良；术后抽出鼻腔镇塞物过快致鼻腔压力突然下降；术腔有淤血或者碎骨片未能清理干净致鼻中隔双侧黏膜未能严密贴合；术后血压升高致出血；进食过少致切口愈合能力下降；在上呼吸道急性感染期间手术[3-4]。根据以上病例，笔者认为还可能有一些原因，如：手术切口靠前损伤上唇动脉分支出血；术后女性月经提前来潮；术前服用阿司匹林等影响凝血功能的药物；缝合切口时过于紧密；填塞鼻腔时两侧压力不对称；术腔消毒不严格；伴有鼻-鼻窦炎的患者鼻窦感染未控制；鼻中隔矫正不彻底软骨段仍偏曲；伴有鼻骨骨折的患者骨折断端出血；睡眠呼吸暂停综合征患者黏膜易渗血等。另外陈钢等发现鼻中隔矫正手术切口处过度向鼻底延伸将致鼻翼基底动脉出血，增加术后血肿的风险[5]。

鼻中隔血肿形成往往会出现一些征兆。比如部分患者术后头痛剧烈，有的患者术后持续低热，还有的患者术后鼻腔填塞物持续少量的渗血。应及时判断是否血肿，争取早期处理，一旦发现血肿较大，需要撑开切口，清理淤血，彻底止血后重新填塞，不可姑息和等待。切口常不再缝合，必要时放皮片引流。选择静脉应用抗菌止血药，经过积极处理后往往都能正常愈合，不至于形成脓肿和穿孔等严重并发症。对于术后再填塞，有研究推荐用碘仿纱条均匀填塞鼻腔，压迫4～5 d[6]，也有研究建议压迫2 d后[7]。笔者观察碘仿纱条刺激较大，只要消毒严格，清理彻底，仍可以使用凡士林纱条填塞，至于填塞时间还是以4～5 d为宜，保证黏膜充分的贴合，填塞的压力可以适当的减小。

为了减少血肿发生率，有研究推荐在术中如出血较多，可在出血处下方近鼻底处黏骨膜切开造瘘以便于渗血引流[4]；还有研究推荐切口的下方无需缝合以利引流[3]。笔者也曾试行切开黏膜引流，但未能阻止术后血肿形成，因此认为血肿形成的根本原因是出血，良好的止血最重要。如遇出血不易止时造瘘的效果不确切，应当使用皮片引流。

针对以上对血肿形成原因、征兆和处理的分析，我们应该从术前就进行有效的预防，比如严格掌握适应证，筛选出血高危的患者经控制后手术。手术中更应注意精细操作，减少对动脉血管的损伤，止血彻底，消毒严格，矫正准确。术后填塞对称，压力适中，增加营养，适当的使用镇静镇痛药物减少填塞刺激，缓解术后血压升高，并且抽纱条时不能过快、应轻柔有序，抽出后应观察黏膜颜色及有无渗血和血肿形成，一旦发现血肿，要早期处理才能避免严重并发症的发生。