脑瘫中医古代文献溯源

湖南中医药大学图书馆，湖南 长沙 410007

脑瘫全称脑性瘫痪，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题，是儿童致残的主要疾病之一[1]。据流行病学报道，在发达国家脑瘫发病率为0.2%～0.3%[2]。我国六省(区)小儿脑瘫患病率为0.19%[3]，已成为严重的社会和公共卫生问题。近年来，中医、中西医结合治疗脑瘫是儿科的热点，也显示了较好的疗效，但其系统的中医理论认识尚未见报道。本文拟根据脑瘫的临床表现，整理古代医籍对相关疾病的论述，正本清源，初步整理出脑瘫的中医认识，为脑瘫的中医治疗提供文献依据。

1 病名

中医在疾病命名上看似无规律可循，实则有较为固定的方式，以主要症状命名是其常见方式之一，尤以古代医籍为甚。

根据《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》[4]脑瘫诊断必备条件有4个症状群：持续存在的中枢运动障碍和运动和姿势发育异常，表现为婴幼儿脑发育早期发生抬头、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍或显著发育落后；反射发育异常和肌张力和肌力异常，大多数脑瘫患儿表现肌力降低的。因此，中医病名命名方法，本病可归属于“五迟”、“五软”范畴。

“五软”最早见于宋代《圣济总录》：“毛发焦黄，形体黑小，五硬五迟，数岁不能行，此肾形之不备也。”[5]但未对五软做进一步说明，后世医家根据临床经验进行阐述。如《婴童百问·五软》明确指出五软症候群的内涵，它认为“五软者，头软、颈软、手软、脚软、肌肉软是也。”[6]《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀 》则做了进一步解释：“五软者，谓头颈软、手软、足软、口软、肌肉软是也。头软者，颈软无力；手足软者，四肢无力也；肉软者，皮宽不长肌肉也；口软者，唇薄无力也。”[7]五迟在《诸病源候论·小儿诸病源候》就有散在记载：“数岁不能行”、“齿久不生”、“发疏薄不生”、“四五岁不能言语”[8]。《张氏医通·婴儿门》进一步归纳为“五迟者，立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也”[9]。更有医家在实践中发现一些患儿五迟、五软同时存在，如《幼科发挥·胎疾》云：“小儿多因父母禀来气血虚弱，先天有亏，致令生下筋骨软弱，半步难移，牙齿不生，头发疏薄，身坐不稳，语言多迟。”[10]《小儿药证直诀·脉证治法》记载有“长大不行，行则脚软；齿久不生，生则不固。”[11]将行迟与脚软紧紧联系起来。可见“五软”、“五迟”主要是描述运动发育迟缓和功能障碍，以及肌力与肌张力异常。

然而，单一或单独出现的“五软”或“五迟”症状并不等同对应，在临床上也可因其他原因出现继发性的运动能力下降或发育缓慢，如营养不良所致的发育迟缓，神经肌肉性疾病出现的运动障碍，等等。从古代医籍论述中也可清楚区分出来，《诚书·论行迟》认为(行迟) “至若生下周岁内， 重帏深闭，不见风日，与终日怀抱, 筋骨未曾展舒，此后天珍惜太过, 十有二三。又有离胎多病, 与饮病乳, 或过食肥甘, 则疳症所侵, 血气日惫，十有六七。”[12]就是说年幼过于娇惯，锻炼不够，或营养不良而致行走功能发育落后。

因此，将“五软”和“五迟”联合使用做为脑性瘫痪的中医病名较之单独使用更为恰当。

2 病因病机

关于五软、五迟病因病机认识历代医家基本相同，多认为与先天禀赋有关。如《医宗金鉴·幼科心法要诀》云：“此五者，皆因禀受不足，气血不充，软骨脉不强，筋肉痿弱。”又云：“小儿五迟之证，多因父母气血，先天有亏，……要皆肾气不足故也。”[7]《活幼心书·五软》指出先天禀赋不足常见原因，说：“五软证,名曰胆怯,良由父精不足,母血素衰而得。诚哉是言！以愚推之,有因母血海久冷,用药强补有孕者,有受胎而母多疾者,有或其父好色贪酒、气体虚弱；或年事已迈,而后见子，有日月不足而生者，或服堕胎之剂不去，而竟成孕者……”[13]《张氏医通·婴儿门》亦云“五迟者……良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”[9]《幼幼集成·胎病论》更是把胎怯与父母年迈与孕妇多产联系起来，指出“胎怯者……非育于父母之暮年, 即生于产多之孕妇。 成胎之际, 元精既已浇漓, 受胎之后, 气血复难长养, 以致生来怯弱。”[14]

亦有医家认为五迟、五软也与后天失养有关。如《活幼心书·五软》云：“爰自降生之后，精髓不充……又为六淫所侵，便故头项手足身软。”[13]中医认为，肢体运动与筋膜有关，筋膜失养，则筋力不健，运动不利,故《幼幼新书·行迟》认为小儿邪侵肝脉所致，“或伤，或吐，或泻，乘虚邪毒进入肝脉，热邪所侵，致筋软长，或手足软，或项颈软。”[15]《婴童百问·项软》更是指出本病乃急性发生而非久病致肢体软弱，与虚劳等疾病区分出来，“其患不在心脾。此因曾吐泻之后，亦伤寒无汗，失表而然，本非久病尪羸，四肢不收卒然而成此疾。”[6]《诸病源候论·小儿杂病诸候》则精神因素进行探讨，有云：“由在胎之时,其母卒有惊怖,内动于几脏,邪气其心,令心气不和,至四五岁不能言语矣”[8]。《保婴撮要·五软》则根据脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉，认为“此五者(五软)皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达……源其要归于胃”[16]。

因此，脑瘫多因先天禀赋不足，或因外感邪毒，内伤情志，毒药所伤，年长体衰导致肝肾不足，髓失所养。病位在肾，与心、肝、脾有关。

大多数脑瘫的发生与遗传因素密切相关，产前因素占居较高的比重。而早产、先天性畸形、宫内感染、多胎妊娠和胎盘异常作为危险因素增加了脑瘫发生的几率。进一步证实了中医对脑瘫病因学合理性。

3 治疗

五迟、五软作为儿科常见病症，历代医家积累了丰富的经验。如《医宗金鉴·幼科心法要决》说：“(五软)治宜补气为主，先以补肾地黄丸，补其先天精气；再以扶元散，补其羸弱。”“(五迟)先用加味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气。”[7]《婴童类萃·行迟论》则归纳为“小儿脚软行迟，亦禀受胎气之不足耳，宜滋肾、益肝气、养血，补脾之药。”[17]同时医家从先天与后天关系强调用药之先后主次。如《幼幼集成·五软五硬证治》：“总之本于先天不足，宜地黄丸以补肝肾，而所重在胃。盖胃为五脏六腑之化源，宜补中益气……”[14]《保婴撮要·五软》也说“治法必先以脾胃为主，俱用补中益气汤以滋化源。头项手足三软，兼服地黄丸。”[16]可见五迟五软多以补肾为主，健脾益气辅之以补后天，常用地黄汤，补中益气汤。”

同时，古代医家对本病预后也有一定的认识，如《幼幼集成· 胎病论 》有云：“胎怯者……若后天调理得宜者, 十可保全一二。”[14]《童婴百问·项软》亦云：“项软者，乃天柱骨倒也，极难调治………如此症若生下便如此,乃胎气不足,或惊风后得此,……果难得药。”[6]《活幼心书·五软》则从治疗情况判断预后，它认为“若投药不效,亦为废人。”[13]明确指出本病属难治疾病，预后欠佳。

综上所说，小儿脑瘫可归属于“五软”“五迟”范畴，以五迟、五软复合命名较为贴切，多因先天禀赋不足，邪毒内侵，药石所伤，七情内伤，高龄产子等致髓海不足，气血虚弱，筋骨失养而成。病位在肾，与肝、脾、心相关，以虚证居多，治宜补肾以充先天，补脾以养后天。