非痴呆型血管性认知功能障碍的中医病机、证型探讨

昆明市中医医院老年病科，云南 昆明 650500

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及一系列随意、心理和社会行为。随着我国社会的老龄化，认知功能障碍已成为影响老年人健康和生活质量的重要疾病。如何早期干预，预防疾病的进展，提高患者的日常生活能力，节约医疗资源，延缓和避免发展为痴呆是研究的重点方向。

1 非痴呆型血管性认知功能障碍概念

血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)包含了由各种血管因素导致的认知功能障碍。Rockwood等[1]将VCI 分为3 种临床亚型:非痴呆血管性认知功能障碍(V-CIND) 、血管性痴呆(VaD) 和伴有血管危险因素的包括Alzheimer病(mixedAD/VD)的混合性痴呆。非痴呆型血管性认知功能障碍(vascularcognitiveimpairment-nodementia,V-CIND)是由血管因素导致的认知功能损害, 其认知损害的程度尚未达到痴呆的标准, 界于正常和痴呆之间。V-CIND预示着将来可能进一步发展为痴呆，而根据一些流行病学和临床资料的调查显示：认知功能的改善也十分常见,并非都发展为痴呆[2], 病程的进展可以逆转,积极的治疗将改善V-CIND的预后，具有重要的社会意义。

目前V-CIND的研究缺乏完整可靠的流行病学资料,但现有的研究表明其发病率较高。最新研究发现约半数的具有血管性认知损害个体可能在中风后5年发展为痴呆[3]，血管性痴呆发生以后再开始治疗，虽仍可能延缓认知功能衰退的进程，但已有的损害多不能逆转，因此早期干预V-CIND具有重要意义。关于V-CIND诊断治疗预后与进展的研究报道很少，具体干预措施仍在探索之中。

目前研究发现，V-CIND发病与心理、神经影像、生物学指标有关，如心理异质性、脑白质疏松、脑梗死、血清Ca2+浓度升高、免疫功能完整性等有关[4]。关于 V-CIND的有效治疗仅对于影响认知功能和卒中的血管性危险因素的干预,如高血压的控制、高血脂的治疗、血糖的控制，包括糖耐量异常(IGT)或空腹血糖异常(IFG)阶段时, 就已经存在血管病变, 而且可损害认知功能，可试用抗AD药物的治疗、体育锻炼、认知康复等治疗，但缺乏系统、有效的治疗方法。

2 中医对本病的认识

认知功能障碍可归属于中医“痴呆”范畴。本病的发病率不断上升，但目前缺乏有效的防治方法，近年来中医药在老年性痴呆的基础和临床研究不断深入，大量的实践证明，中医药对防治本病的发生和改善预后具有十分重要的作用。

2.1 “痴呆”中医朔源 祖国医学没有认知障碍的病名，根据其临床特点多归于善忘、健忘、呆病、神呆、痴呆、文痴、癫狂、郁证。《黄帝内经》中记载:“脑为髓之海”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《灵枢·调经论》中：“血并于上，气并于下，乱而善忘……”。而《临证指南医案》亦有“中风初起神呆，遗尿”等。明代张景岳首先提出了“痴呆”病名，指出“痴呆症凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或心思虑，或以疑惑，或心以惊恐渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至”。清代陈士铎在《辨证录》中设立“呆病门”，阐述其病因为“大约其始也，起于肝气之郁”。清代王清任在《医林改错》指出“灵机记性不在心在脑”，并阐述了痴呆的病机，为“脑主神明”的理论做了铺垫，基于脑与肾的关系，直接影响着后世从肾论治理论的形成。

近代老年医学发展迅速，对本病的基础研究和临床报导日益增多，参考历代诸家的论述，可知卒中后认知损害的病机主要则之于虚实两面，而肾精亏虚、气血亏虚是VCIND的发病基础[5]，认为人的精神思维，记忆及聪明智慧等与脑密切相关，而脑为髓海，肾精不足、髓海不充是引起本病的主要因素。

2.2 “痴呆”中医病机探讨 智能是人体神、魂、魄、意、志等系列精神活动的综合过程，发挥正常即是得神，发挥异常即为失神。而神为心所主，正如《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神。”；《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵抠·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”《灵枢·本神》谓:“所以任物者谓之心。”《素问·六节脏象论》谓:“心者,生之本,神之变也。”说明神主要是由心所藏和主宰，人体的魂、魄、意、志等精神意识、思维活动皆为神所派生，认知功能减退即神明失用，感知外界的能力下降。

除心主神明以外，精神情志活动还分属于五脏，即《素问·宣明五气》所云:“心藏神,肝藏魂,脾藏意,肺藏魄,肾藏志。”可见五脏功能协调，智能才能正常发挥。而心在五脏整体系统中居主导地位。正如《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六府之大主,精神之所舍也。”《素问·灵兰秘典论》云：“主明则下安”，“主不明则十二官危”。心的功能发挥正常，其他脏器才能有序发挥功能。

心藏神，主血脉，脉舍神，《素问·六节脏象论》谓:“心者,生之本,神之变也。”心具有主宰五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和精神意识思维活动的功能。心神正常，人体各脏器功能才能协调。气血是神志活动的物质基础，《素问玄机原病式》中说“血气者人之神,不可不谨养也”。《灵枢·营卫生会》所说的“血者,神气也”。气血充盈，才能神识清晰，神清气爽，反应敏捷。正如《灵枢》云：“血脉和利、精神乃居”。指出了血气与神志密切相关，故中医有“神志活动分属于五脏而主宰于心”的说法。气血的产生源于后天脾胃，与脾胃功能息息相关；脾为“中央土，以灌四傍”(《素问·五脏别论》)，“胃者，水谷之海，六腑之大原也。”脾主意思，意者记忆往事，思则为考虑也。若脾气虚弱，运化失常，气血生化乏源，则心失所养，神失所主，而出现精神萎靡、记忆减退、思维迟钝、神识昏瞀；由于脾胃虚弱进而导致痰浊、瘀血等病理产物产生及停留，从而影响气机升降，神明被阻，意舍不清，气机郁结，血脉凝涩，使心神失养，心不藏神，神识昏乱，发为痴呆。可见脾胃功能的衰退在痴呆症的发病过程中起着主导作用，并贯穿于全过程。

3 本病的中医证候分析

3.1 肾精亏虚证 《素问·上古天真论》指出:“女子七岁肾气盛，齿更发长。三七肾气平均，故真牙生而长极。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”人体的生长发育及衰老过程与先天肾气盛衰有着密切的关系；而“脑为髓海”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，随着人体机能的退化，肾气亏虚，肾精不足，不能充养脑髓，导致脑巧失养，出现各种神志病变，如《医方集解》所云“人之精神与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”有研究报道[6]：通过对痴呆常见中医证候的阳性率分析，以肾精亏虚证最为突出；并指出肾精亏虚证可能是卒中后无认知障碍的患者向认知障碍转变的启动因素。

3.2 心肾亏虚证 《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也”；《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主”，指出心为精神意识思维、情志活动及一切生命活动的主宰，而“血脉和利，精神乃居”，“脉舍神”，心脉中流通的血液是人精神意识思维活动的物质基础，心气充足，血脉平顺，人的思维才精明；《素问·灵兰秘典论》云“主明则下安……主不明则十二官危”；心气亏虚、心血不足等心病就会出现气血失常，血脉不畅，心神不宁，精明不清，发为呆病。肖姝之等[7]认为：对心肾亏虚病证，通过自创调心补肾方证实能有效改善非痴呆型血管性认知功能障碍患者的认知功能。

3.3 脾虚证 《丹溪心法》指出：“健忘者，此证皆由忧思过度，损其心胞，以致神舍不清，遇事多忘。乃思虑过度，病在心脾。又云∶思伤脾，亦令朝暗遗忘，治之以归脾汤，须兼理心脾，神宁意定”。脾在志为思，思虑过度则伤脾，使脾气产生郁结，影响脾的运化功能。而五脏相互影响，脏腑功能失调又可导致痰浊、瘀血、热毒、气郁、水湿等病理产物的形成。《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，脾土养万物，调节其它四脏，脾虚气血津液代谢障碍，气血亏虚，清窍失养，神机失用。脾虚证在痴呆的发生发展中起到主导作用，马文建等通过实验证明调补脾肾在改善非痴呆型认知障碍疗效确切[8]。

综上所述，“诸虚百损，取之中”，痴呆之病，皆为年老体弱，脏器虚衰之人，即便虚实夹杂之症，多是因虚致实，即以本虚为主，虚损的脏器得到恢复，则标实亦得以消除。故据脾胃为“后天之本”，从调节脾胃二脏的功能失调入手，提出治疗本病的法则：健脾益气之“养心藏神法”，以期在今后的实验中得到验证。