应用CAMBRA系统评估龋病风险的研究进展

王司晗 刘璐

作者单位：1.110122 沈阳，中国医科大学；2.中国医科大学附属口腔医院口腔预防科，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁省口腔疾病转化医学研究中心

1 龋病的概况

龋病是以细菌为主的多因素作用下，牙无机物脱矿，有机物分解，导致牙硬体组织发生慢性进行性破坏的一种疾病[1]。龋病是除心血管疾病，恶性肿瘤之外影响人类健康的第三大疾病，在人群中多发和常见[2]。

我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示学龄前儿童3岁、4岁、5岁的患龋率分别为50.5%、63.0%、70.9%，中小学12岁儿童恒牙患龋率为34.5%，中老年中35～44岁年龄组患龋率53.4%，55～64岁年龄组患龋率为72.6%，65～74岁患龋率为76.7%，并且具有明显的人群差异，表现为农村高于城市，除乳牙龋外，其他年龄组均表现为女性高于男性[3]。美国第三次全国营养与健康调查曾指出，80%恒牙龋发生于25%的易感人群中，呈不均匀分布态势[4]。由此可见，的确存在患龋风险很高的亚人群，若能将龋高危人群从普通人群中筛选出来，进行“靶向干预”，实施有针对性的预防保健措施，对于控制龋病的发生和发展将非常有利。因此，进行高精度的龋风险评估成为后续措施的基础和关键。

2 龋风险评估简介

龋风险评估是指在一段时间内对患者患有新发龋损的几率的预测过程，它是以病人为中心的龋病管理的基础[5]。通过风险评估进行龋病管理的概念是由一个牙科联盟组织提出，目的是把患龋因素组织起来形成一个易于操作和理解的模型，以此指导临床医师对患者提出合理的治疗或预防建议。龋风险评估的出现具有非常重要的意义，通过评估目标人群的患龋风险，从而指导临床进行个体化预防干预措施，减少龋病的发生[6]。

3 常用龋风险评估系统

龋风险评估系统是被用来指导临床对患者口腔情况进行分析，从而评估患龋可能性及制定合适的预防措施[7]。目前，国际上龋风险评估系统主要有：瑞典学者Petersson提出的cariogram龋风险评估系统，美国儿童牙科学会(AAPD)提出的CAT龋风险评估系统，美国牙医协会(ADA)于2004年提出的龋风险评估系统，还有新加坡国立大学龋病风险评估系统(NUS-CRA)、国际龋病检查和评估系统(ICDAS)及加利福尼亚牙科协会于2002年提出的CAMBRA系统[8-12]。本文仅就CAMBRA评估系统做主要综述。

4 CAMBRA龋风险系统介绍

4.1 CAMBRA龋风险系统简介 CAMBRA系统是在2002年4月由加利福尼亚牙科协会在关于龋病的预防管理和风险评估机制以及风险管理的共识会议中被提出[13]。经过不断的改良后，CAMBRA的预测指标主要包括临床检查中可见的龋洞、白斑、修复和X线中显示的龋病变化，以及风险因素中口腔中细菌水平、牙菌斑厚度、饮食和药物影响，牙体解剖状态的深点隙窝沟、牙根面暴露以及保护性因素氟化物的应用、洗必泰和其他抗菌剂的应用、唾液高流率等，并通过这些指标来预测龋病发生的危险性[14]。在CAMBRA系统中将其他系统不具有的持续奶瓶喂养作为＜6岁人群的危险因素；并在保护性因素中将木糖醇和钙磷糊剂的使用情况特别列出。

4.2 CAMBRA龋风险评估系统的应用 目前，很多学者对CAMBRA的应用进行了广泛的研究。Rechmann等[15]的研究证实，CAMBRA系统可进行龋病的风险预测，并且对于牙科大学以外的牙医，在经过培训与校正之后同样可以被掌握应用。他的实验招募了30名牙医和900名患者，将这900名患者根据粗筛进行分组，评估龋病风险，分为干预组和控制组，把新发龋或进展的龋损作为评价指标，将牙医的预测效果与金标准进行校正与比较，最终成功的牙医可以进行为期2年的CAMBRA系统的研究。此实验证实了CAMBRA评估系统对于龋风险预测的实用性，同时此实验结果也表明CAMBRA系统对于龋洞型病损预测的准确性比非龋洞型病损更高。Featherstone等[16]在加利福尼亚大学的UCSF分校应用CAMBRA系统进行的随机临床实验还表明，干预联合抗菌和氟化物治疗能显著降低细菌水平。Domejeans[17]进行了一项为期六年的回顾性研究，通过一个成年患者的就诊经历来验证CAMBRA系统在龋病管理方面的有效性，结果证实，CAMBRA在日常的牙科实践中是一个非常好的工具。

4.3 CAMBRA系统的评估效果 在CAMBRA的评估效果方面，Gao等[18]对544个3岁儿童应用C A M B R A系统进行了龋风险预测，并将CAMBRA系统分为两个等级，一个是未进行生物学测试的粗筛实验，另一个为加入了唾液缓冲能力，变形链球菌和乳酸杆菌等变量的全面预测实验，12个月后根据患者实际检查结果评估CAMBRA系统在龋病风险评估方面的特异度和敏感度。结果表明，在粗筛实验中CAMBRA系统的敏感度很高，达到93.8%，但特异度较低，仅有43.6%。而全面预测试验中CAMBRA系统的特异度和敏感度达到了更好的平衡，敏感度为83.7%，特异度为62.9%。Sudhir等[19]也做了一项研究来评估CAMBRA系统对于预测12～13岁福利院儿童患龋风险的准确性。他的实验以72名福利院儿童为受试者，在2011年8月做第一次检测，记录基线数据，并评估患龋风险，随后进行两年的随诊，在2013年8月做最后一次检测，观察龋病的发生情况，以此来评价CAMBRA系统在龋病预测方面的准确性。结果表明，在初次被评估为中风险和高风险的儿童中分别有37.5%和47.6%出现了新发龋，CAMBRA系统的敏感度为47.62%，特异度为80%，证明CAMBRA系统在预测福利院儿童的患龋风险方面具有有效性和高度的预测性。

然而也有学者对于CAMBRA的应用有着质疑的观点。Sorin等所做的研究表明，学生们应用CAMBRA系统对68个患者进行的风险预测中对25%的患者出现了低估的情况，尤其是对高风险患者的估计，准确度较差，因此认为CAMBRA系统无论是在临床应用还是教学中的课程中使用都存在很大挑战。还有Domejean-orliaguets等学者认为，虽然龋风险评估的内容有一定有效性，但在实际应用中对于特定患者进行合理的龋病管理和建议的实用性仍然比较低；同时，在教学方面，即使有广泛的教学计划和专业的培训，可其仍然很难被实施和利用[20]。并且，在临床的实际工作中有限的时间使得医生有很少的精力去完善龋风险评估表，这也是CAMBRA系统在实际应用中受限的原因之一。这些研究都对CAMBRA系统对于龋病的风险管理作用产生了质疑。

5 总结

目前，以CAMBRA为基础发展出来的多因素龋风险评估方法的有效性得到了确认，且随着CAMBRA系统的不断发展，越来越多的牙医根据CAMBRA指南制定患者的防龋方案，氟凝胶、木糖醇、洗必泰漱口液和碳酸氢钠糊剂等产品越来越多地应用于防龋，这些措施的采用对于牙齿的修复过程也有着很大的作用。虽然CAMBRA系统对于人群的作用已经得到一些肯定，但是风险评估的应用与个性化预防手段的关联仍是难题。要将CAMBRA系统更好地应用于临床，仍需要易于理解的表格和确切的评价标准。目前，对于现存的龋风险评估系统的有效性仍然还存在一些疑问，基于龋病平衡与失衡的CAMBRA系统仍有待进一步深入的研究和评价。