低血糖症

王杞濛

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

低血糖是副肿瘤综合征导致的内分泌功能紊乱最常见的症状之一。60%的非胰腺肿瘤导致的低血糖由中胚层肿瘤所引起，如间皮瘤、神经纤维瘤或纤维肉瘤；其次则为肝癌、肾上腺恶性肿瘤和消化道恶性肿瘤等。这些恶性肿瘤往往体积大，肿瘤负荷大，常侵犯肝脏或者腹膜后。副肿瘤综合征低血糖的特点为发作时不伴有胰岛素活性的增加，该类低血糖发作无规律性，与饥饿无明显相关性，可自行发作，起病急，常较严重，进食难以预防低血糖发作。

1 病因

1.1 拟胰岛素作用 肿瘤细胞可产生胰岛素样生长因子(IGF-Ⅱ)，有文献报道肝恶性肿瘤可以提高IGF-Ⅱ表达87～165倍，增加的IGF-Ⅱ与胰岛素受体结合并将其激活，促进外周细胞摄取葡萄糖，可加速葡萄糖利用。IGF-Ⅱ可能通过作用于胰岛素靶细胞，与胰岛素受体结合而产生胰岛素样效应。IGF-Ⅱ也可抑制肝糖原的输出，这种IGF-Ⅱ类物质不接受低血糖的负反馈抑制，可以在副肿瘤综合征低血糖患者的血清或肿瘤组织中检测出高活性的IGF-Ⅱ及其mRNA。

1.2 胰岛素分泌上调 肿瘤细胞分泌一种胰岛β细胞刺激因子刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而产生胰岛素效应，导致低血糖的发生。

1.3 肿瘤细胞对糖代谢相关酶的影响 肿瘤组织中葡萄糖磷酸酶合成减少或者缺乏，使糖异生、分解发生障碍。胰岛素绝大部分，甚至80%通过门静脉在肝脏降解，降解过程中需要有谷胱甘肽-胰岛素转氨酶胰岛素酶等参与，肝癌患者这些酶活性降低，从而肝脏对胰岛素的灭活作用降低。

1.4 激素灭活障碍 雌激素的缺乏可能会引起胰岛素敏感性下降。反之，由于正常肝细胞破坏过多，雌激素灭活功能减弱，其血浓度相对偏高，对生长激素和胰高血糖素有拮抗作用。雌激素对胰岛素敏感性的影响可能独立于体重，还存在直接作用靶点及机制。

1.5 恶性消耗 巨大肿瘤产生大量葡萄糖的消耗，有研究报道每公斤肿瘤组织每天可消耗葡萄糖5～200 g。

1.6 其他 肝转移癌可以影响肝糖原的贮存和利用；肿瘤破坏垂体或肾上腺也可导致低血糖的发生。

2 临床表现

副肿瘤综合征低血糖的临床表现，与一般情况的低血糖无明显区别，严重的饥饿感、发抖、出汗、虚弱、发冷、头晕、心悸、嗜睡、面色苍白、视力模糊、口唇和手足麻木或者刺痛，烦躁不安、情绪不稳、神志不清甚至昏迷等。

相较于一般情况的低血糖，副肿瘤综合征低血糖起病更急，症状更重。低血糖症状的出现昼少夜多，常发生于凌晨1：00—7：00患者饥饿时，且随着肿瘤病灶的进展，低血糖反应发作的程度及频率可逐渐增加。

3 诊断标准

低血糖的血糖诊断标准目前尚存在争议，多数文献认为血糖值＜2.8 mmol/L，也有文献认为在没有糖尿病时，低血糖应被定义为血糖＜3.0 mmol/L。此外，低血糖的诊断还应包括低血糖症状，发作时血糖水平降低和供糖后低血糖症状迅速缓解。实验室检查血清胰岛素水平往往处于正常范围。

4 治疗

4.1 静脉补糖治疗 低血糖的处理包括对症处理和抗肿瘤治疗。轻度低血糖发作时，患者症状较轻，神智清楚，且能进食，可口服糖水，或进食巧克力、糖果、饼干、面包、馒头等。对于较重的低血糖患者和疑似低血糖昏迷的患者，迅速静脉注射50%葡萄糖注射液40～60 mL，继之以5%～10%葡萄糖注射液静脉滴注。监测血糖，如低血糖不缓解，可考虑应用糖皮质激素和胰高血糖素，及时请内分泌科会诊。肿瘤合并糖尿病患者如考虑与近期服用的药物有关，应停用相关药物。

4.2 二氮嗪治疗 该药虽然为速效降压药，但因该药可抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，有升血糖作用，亦可用于胰岛细胞瘤引起的严重低血糖病。静脉滴注：300～600 mg/次，滴速15～30 mg/min，2～3次/d。或者口服：2～3次/d，50～150 mg/次。

4.3 生长抑素及其类似物治疗 如奥曲肽、兰瑞肽及奥曲肽微球等，能够抑制肿瘤细胞的葡萄糖-6-磷酸脱氢酸(G6PD)及其转移酶的活性，并能增加转移酶抑制剂的活性，从而使肿瘤细胞对葡萄糖的利用发生障碍，达到升高血糖的作用。生长抑素静脉注射液半衰期在1～3 min，以75 μg/h的速度静脉滴注后，半衰期约为2.7 min。奥曲肽皮下注射半衰期为100 min，静脉注射后其消除呈双向性，半衰期分别为10 min和90 min。奥曲肽微球代表药物善龙，通常每4周给药1次。