肿瘤相关性贫血

王杞濛

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

贫血指的是外周血单位容积内红细胞数量减少或者血红蛋白浓度减低，导致机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。而肿瘤相关性贫血指的是肿瘤患者在疾病的发展和治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，严重地影响了患者的生活质量。

1 病因与分类

肿瘤相关性贫血可以由很多因素引起，主要包括肿瘤方面的因素、机体自身的营养吸收和抗肿瘤治疗方面的因素。

1.1 肿瘤方面 肿瘤出血、肿瘤侵犯骨髓造血系统、恶性肿瘤消化功能紊乱、纳差、叶酸摄入不足、铁代谢异常、肾脏功能损伤和肿瘤释放相关的细胞因子对骨髓造血功能的影响等因素都会引起肿瘤相关性贫血。一般情况下，肿瘤相关性贫血是低增生性、正常细胞性、正色素性、实验室检查血清铁与转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或者升高。

目前，肿瘤相关性炎症越来越得到大家的关注。肿瘤相关性炎症会加大释放炎性细胞因子(如TNF、IL-1和IFN-γ)，上述因子不仅能抑制红细胞生成素的生成，也能抑制贮存铁的释放与红系祖细胞的增殖，尤其是炎症细胞因子导致了铁调素的升高，而后者具有阻止铁释放至其转运子-转铁蛋白的分子，最终的结果就是造血系统对贫血反应迟钝。

1.2 化疗方面 放化疗最常见的不良反应是骨髓抑制。化疗药物的应用是肿瘤相关性贫血的一个重要因素，这些药物可以抑制红系造血以及促进红系细胞的凋亡，同时化疗药物还可以造成肾脏损伤，导致内源性红细胞生成素生成减少。

2 临床表现

2.1 神经系统 贫血常见的症状是头晕头痛、精神萎靡、失眠多梦、耳鸣眼花、记忆力减退、注意力不集中。特别多见于维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血。

2.2 皮肤黏膜 皮肤黏膜主要表现为苍白，其机制主要是通过神经体液调节引起有效血容量重新分布。

2.3 呼吸系统 轻度贫血时，患者静息状态下呼吸次数可不增加，活动后机体处于低氧高二氧化碳状态，刺激呼吸中枢，引起呼吸加深加快。重度贫血时，平静状态也有可能出现气短，甚至端坐呼吸。

2.4 循环系统 急性失血时主要是对低血容量的反应，如外周血管收缩等。非失血性贫血由于血容量不低，主要表现为心脏对组织缺氧的反应，如心悸、心率加快，尤以活动后为甚。长期贫血，心脏超负荷工作且供血不足，会导致贫血性心脏病。

2.5 消化系统 贫血可以影响消化系统功能或结构，使消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，导致消化功能减低，消化不良，出现腹部胀满、食欲减退、大便的规律和性状改变。患者可有吞咽异物感(缺铁性贫血)、舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌(巨幼细胞贫血)等。

2.6 泌尿系统 肾性贫血在贫血前和贫血同时有原发肾脏疾病的临床表现。

3 治疗

3.1 输血治疗 一直以来，输注红细胞是治疗肿瘤相关性贫血的主要方式，通过输注红细胞可以迅速升高血红蛋白水平，可用于促红细胞生成素(EPO)治疗无效的患者。但是，通过输血治疗肿瘤相关性贫血的缺点也比较多。第一，反复多次输血容易引起过敏反应、急性溶血反应、同种异体免疫反应、输血导致的心源性肺水肿。第二，输血可感染肝炎、梅毒和获得性免疫缺陷病毒(HIV)等传染病。第三，对症输血治疗虽然可以短时间内提高血红蛋白，但恶性肿瘤持续存在以及抗肿瘤药物的使用可使血红蛋白很快降至输血前水平。输血治疗可使患者血红蛋白的波动较大。因此，恶性肿瘤患者的血红蛋白降至＜7 g/L才考虑输血治疗。

3.2 EPO 90年代初开始应用的促红细胞生成素类药物治疗成为治疗肿瘤相关性贫血的最主要治疗方法。该药的主要优点是符合生理、使患者生活质量明显改善以及耐受性好。EPO是一种人内源性糖蛋白激素，可以刺激红细胞的生成。

正常情况下，肾脏以及肝脏可以合成一定含量的促红细胞生成素，是一种集落刺激因子，生理功能是与红系祖细胞的表面受体结合，促进骨髓内红系定向干细胞分化为红系母细胞、有核红细胞的血红蛋白合成以及骨髓内网织红细胞和红细胞的释放。

EPO可皮下注射或静脉注射，每周给药2～3次，给药剂量需依据患者贫血程度、年龄及其他相关因素调整，一般治疗的推荐方案如下。治疗期：非透析患者每周75～100 IU/(kg·d)，若发现红细胞压积增加不理想(每周增加＜0.5 Vol%)，可于4周后按15～30 IU/(kg·d)增加剂量，但最高剂量每周≤30 IU/(kg·d)。红细胞压积应增加到30 Vol%～33 Vol%，但宜≤34 Vol%。维持期：如果红细胞压积达到30 Vol%～33 Vol%和(或)血红蛋白达到100～110 g/L，则进入维持治疗阶段。推荐将剂量调整至治疗期剂量的2/3。然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量，避免红细胞生成过速，维持红细胞压积和血红蛋白在适当水平。

对促红细胞生成素、人白蛋白或哺乳动物细胞衍生物过敏的患者，血液透析难以控制的高血压患者，铅中毒等患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。

3.3 铁剂 当血清铁＜50 mg/dL，血清铁蛋白＜12 μg/L时给予铁剂补充。一般轻度缺铁性贫血的患者每周给予静脉铁剂100 mg，一般两周血红蛋白可上升至正常。重度缺铁性贫血的患者每周给予静脉铁剂100 mg，共4周，如果血红蛋白上升20 g/L，可在连续给药，直至缺铁性贫血得到缓解，患者症状消失。口服铁剂的优点是使用方便，缺点是吸收少，胃肠道刺激症状比较严重。现临床常用的口服铁剂为琥珀酸铁和琥珀酸亚铁。