葛信国教授运用扶正逐饮法治疗肺癌恶性胸腔积液经验

2018-01-21李俊娇指导葛信国

中国中医急症 2018年1期

李俊娇指导葛信国

（南京中医药大学，江苏南京 210046）

葛信国教授是国医大师周仲瑛教授之高足，医学博士，主任中医师，硕士研究生导师，中华中医药学会肿瘤分会委员，江苏省中医药学会常务理事，江苏省中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员，常州市中西医结合学会副会长。在运用扶正逐饮法治疗肺癌恶性胸腔积液方而颇有研究，积累了丰富的临床经验。笔者有幸随葛教授学习，聆听教诲，现将其经验总结归纳如下。肺癌合并恶性胸腔积液在临床上大部分出现在肺癌晚期。胸腔积液发展迅速，中量或大量胸水可引起咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，最终可引起呼吸循环衰竭，甚至危及生命。一旦恶性胸腔积液诊断后，患者的生存时间也小于6个月，预后不佳［1］。本病属于中医学“悬饮”的范畴，由癌毒所致，故又称为“癌性悬饮”［2］。西医对于本病的病因及发病机理尚未完全阐明。中医学认为本病多与肝、肾、脾、三焦等脏腑机能失常有关。导师指出，本病是由于正气虚损，阴阳失调，肺卫功能低下，肺气阻遏，气滞血瘀，津聚痰凝，痰瘀互结日久所致［3］。本病病位在胸胁，与肺、脾、肾关系密切，病理性质当属本虚标实、虚实夹杂。

1 病因病机的认识

1.1 正气虚损导师认为正气虚损，脏腑阴阳失调是本病的内在原因。肺、脾、肾诸脏虚损，肺主行水，肺气宣降以行水；脾主运化水湿，脾气转输布散津液；肾主水，肾气蒸腾气化水液；肝主疏泄，调畅气机；三焦决渎，通利水道。气能行津，气是津液在体内正常输布运行的动力，津液经过脾、肺、肾及三焦之气的有序升降出入运动，布散全身。导师注重后天之本，脾胃功能不足，导致脾失运化，肺失通调，气机不畅，水湿毒邪内聚，阻滞三焦，三焦决渎失常，又加重水饮停聚，形成恶性循环，缠绵难愈。

1.2 外邪侵袭恶性胸水患者正气虚损，肺卫功能低下，导师认为此时患者易受外邪侵袭。外邪留至胸胁，阻遏肺气，肺失于宣发肃降，气化不利，水液代谢障碍，日久则水液停聚形成胸水。津液大量停聚，阻遏三焦气机运行。气能行津，气行则水行，气滞则水停，气机阻遏，又加剧水液停聚，形成恶性循环。

1.3 气滞血瘀脾胃居于中焦，是津液转化之枢纽，脾胃虚损，运化功能失调，津液运行不畅，湿聚生痰，痰阻经络，血行受阻，气滞血瘀，痰瘀凝滞，逐渐形成癌肿。

1.4 癌毒内生国医大师周仲瑛提出“癌毒”学说，癌毒属毒邪之一，是在内外多种因素作用下，人体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有明显伤害性的病邪，是导致发生肿瘤的一种特异性致病因子。癌毒是肿瘤发生发展的关键，是在肿瘤发病过程中体内产生的一种特殊的复合病理因素［4］。导师继承周老“癌毒”思想，并加以不断发展。

2 治疗经验

导师认为临床上本病患者，早期以饮停胸胁证为主，晚期大多出现肺肾两虚证。但总体来说，饮停胸胁是本病核心。早期患者正气虚损不显，毒邪亢盛，正邪斗争激烈，治疗上以扶正为主兼以攻逐水饮。晚期患者以肺肾两虚症状为主，这部分患者正气虚损，毒邪虽盛，但正邪斗争不激烈，治疗上以扶正为主兼以温化水饮。疾病是处于动态变化过程中的，当患者在正气慢慢衰减过程中，会出现两种症状差异不明显的时候，治疗上要扶正祛邪两者兼具，不分主次。所以在临床具体治疗过程中，导师根据患者症状轻重主次的不同，因人而异，采取不同的治疗方法。经过长期的临床经验积累，导师总结归纳出扶正逐饮方，益气祛邪而不伤正，邪去而正安。

2.1 扶助正气导师认为本病性质总属本虚标实之证，肺癌合并恶性胸腔积液，常提示疾病已经到达晚期，表现出脾胃虚弱、气阴两虚、肝肾亏虚等。肺癌恶性胸腔积液虽然以局部积液为主要表现，但总体表现是虚证为主，最终因虚致实。所以不论是饮停胸胁证还是肺肾两虚型，治疗上总以扶正为主。《素问》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气不足，卫外不固，癌毒乘虚而入。正气不足，脏腑功能失调，容易产生气滞、血瘀，痰凝等病理产物。因此正气不足是本病发生的根本原因；阴阳失调是根本病理变化；正气不足，脏腑功能失调是基本病机。扶正逐饮方首先以人参、麦冬、五味子为君药，益气养阴，宗生脉饮之义。人参性温味甘，大补元气，补肺生津；麦冬性寒味甘，养阴清热，润肺生津，与人参配伍，气阴双补。五味子性温味酸，敛肺止汗，生津止渴，既能固涩外泄之气津，又收敛耗散之肺气。诸药合用，达到益气养阴、生津止渴、敛阴止汗之效。《内经》云“有胃气则生，无胃气则死”。李杲·《脾胃论》曰“内伤脾胃，百病由生”。故以陈皮、白扁豆、焦山楂、炙内金为使药，消食健脾，以和胃气。体现培土生金之意，脾气运化水谷精微，散津于肺，肺气宣发肃降，主行水，故脾肺两脏功能正常，相互协调，相互为用，是保证水液正常输布与排泄的重要环节。对于神疲乏力患者，导师善于应用黄芪，黄芪不仅可以补气健脾，益卫固表增强患者的抵抗能力，还能利尿消肿，对于肺癌合并胸腔积液的患者起到一箭双雕的效果。

病例1：患某，男性，66岁，初诊日期2016年9月12日。主诉：胸闷气喘1月余。现病史：患者2016年8月无明显诱因出现胸闷气短，动则尤甚，无明显咳嗽咯痰，无恶寒发热，无心悸胸痛咯血，无双下肢水肿等症。患者2016年9月12日胸部CT：左肺见大量胸腔积液，肺组织压缩至肺门处，左上肺见结节影，大小约1.9×1.8 cm，边缘不光整，增强后可见强化。考虑左肺上叶MT，左侧大量胸腔积液，右肺多发转移。初诊见：患者消瘦，无咳嗽咯痰，胸闷气短，胃纳欠佳，夜寐一般，不欲饮水，二便尚调，无腰背疼痛，无头昏头胀。舌淡红，苔白，脉细。辨证：肺脾两虚，痰饮内停。治法：益气健脾，攻逐水饮。处方：人参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，陈皮 10 g，白扁豆 10 g，焦山楂 10 g，炙内金 10 g，山慈菇 15 g，浙贝母 15 g，红豆杉 15 g，半枝莲 15 g，蛇舌草 30 g，猫人参 30 g，葶苈子 15 g，炙黄芪 30 g。10剂，每日1剂，水煎服。患者服药2月后复查胸部CT，左侧胸腔积液较前明显减少。

2.2 攻逐水饮当患者正气不虚损，毒邪亢盛时，邪毒留至胸胁，阻遏肺气，肺失于宣发肃降，气化不利，水液代谢障碍，见胸胁胀满，咳嗽气急，不能平卧。此时正气尚能耐受攻伐，导师在扶正的基础上，迅速采用攻逐水饮法，缓解患者胸腔积液过多的症状。汉·张仲景《金匮要略》云“支饮不得息，咳逆上气，喘鸣迫塞，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。喘咳泄不能卧，短气不得息，皆水在肺之急证也，故以葶苈大枣汤，直泄肺水也。急则治标，方中葶苈子苦寒以泄肺气，开结利水，使肺气通调，脾得转输，痰水俱下。但又恐其性猛力峻，故佐以大枣，不使伤正气。猫人参性寒味苦，归肺、胃经，具有清热解毒、祛风除湿的功效。全国名老中医唐福安在自拟治疗肺癌的基础方中应用猫人参，治疗效果显著［5］。导师善用葶苈子配伍猫人参攻逐水饮治疗肺癌伴恶性胸腔积液，疗效显著。

病例 2：患某，男性，53岁，初诊日期：2016年 11月10日。主诉：胸痛伴胸闷气喘2月余。现病史：患者2016年9月无明显诱因出现胸痛，轻咳，少痰。2016年9月7日胸部CT：左肺上叶占位伴胸腔积液，肿块大小约7 cm。初诊见：患者轻嗽，少痰，左侧胸胁疼痛，气急，动则尤甚，纳寐尚可，二便尚调，无腰背疼痛。舌淡暗，少苔，脉细弦。辨证：饮停胸胁。治法：攻逐水饮。处方：人参 10 g，麦冬 20 g，山慈菇 15 g，浙贝母 20 g，红豆杉 15 g，石上柏 20 g，石见穿 2 g，守宫 6 g，蜈蚣 3 g，枸杞 10 g，陈皮 10 g，炙鸡内金 10 g，焦山楂 10 g，六神曲 10 g，猫人参 30 g，葶苈子 15 g。10剂，每日 1剂，水煎服。患者服药2月后复查胸部CT，胸腔积液消失。

3 方药方义

扶正逐饮方：人参 10 g，麦冬15 g，五味子 10 g，陈皮 10 g，白扁豆 10 g，焦山楂 10 g，炙内金 10 g，山慈菇 15 g，浙贝母 15 g，红豆杉 15 g，石上柏 20 g，石见穿 20 g，蜈蚣3条，守宫 6 g，猫人参 30 g，葶苈子15 g。扶正逐饮方首先以人参、麦冬、五味子为君药，益气养阴，宗生脉饮之义。人参性温味甘，大补元气，补肺生津；麦冬性寒味甘，养阴清热，润肺生津，与人参配伍，气阴双补。五味子性温味酸，敛肺止汗，生津止渴，既能固涩外泄之气津，又收敛耗散之肺气。诸药合用，达到益气养阴、生津止渴、敛阴止汗之效。以陈皮、白扁豆、焦山楂、炙内金为使药，消食健脾，以和胃气。体现培土生金之意，导师注重脾胃后天之本。脾气运化水谷精微，散津于肺，肺气宣发肃降，主行水，故脾肺两脏功能正常，相互协调，相互为用，是保证水液正常输布与排泄的重要环节。以山慈菇、浙贝母、红豆杉为佐药。山慈菇性凉，味甘微辛，功效清热解毒、消痈散结。山慈菇首见于《本草拾遗》，阮小丽等对山慈菇的抗癌作用首次进行了动物研究，研究发现对小鼠Lewis肺癌抑制作用显著，并且抑制作用与剂量成正相关［6］。浙贝母性寒，味苦，功效清热化痰、消痈散结。贝母首见于《神农本草经》，浙贝母和川贝母在清代《本草纲目拾遗》才首次被明确分开，浙贝母性寒，归肺、心经。现代实验研究发现浙贝母碱可以逆转肺癌A549/DDP细胞株的多药耐药［7］。红豆杉性温，味辛甘，功效活血化瘀、利尿消肿。上个世纪60年代，人们发现红豆杉在抗肿瘤、抗病毒等方面有着显著疗效，目前主要作为紫杉醇的植物资源，研究发现红豆杉多糖对体外培养的肺癌A549抑制作用显著，呈浓度依赖性［8］。石上柏、石见穿、蜈蚣和守宫是导师治疗肺癌的经验用药。石上柏性温平，味甘，功效清热解毒、活血化瘀。石上柏的抗肿瘤活性化合物主要为穗花杉双黄酮等4个双黄酮成分，黄建勇等研究发现石上柏对人肺癌细胞株H460细胞株具有显著的抑制作用［9］。石见穿性凉，味辛苦平，功效活血化瘀、散结消肿、清热利湿。石见穿在历代医家典籍中均有记载，《本草纲目》中记载“主骨痛，大风痈肿”。其主要的抗肿瘤成分为多糖类和三萜类，通过诱导细胞凋亡、抑制肿瘤细胞迁移和侵袭、抗血管生成等方面来抗肿瘤［10］。蜈蚣性温，味辛，有毒，功效息风止痉、解毒散结、通络止痛。蜈蚣首见于《神农本草经》，近年来各种研究表明蜈蚣具有广谱的抗肿瘤效果，通过诱导细胞凋亡、抗血管生成等机制来抑制肿瘤细胞生长［11］。守宫性寒，味咸，有小毒，入心肝二经，功效祛风定惊、散结解毒，最早见于《尔雅》，善于入血分，攻散气血之凝结。上海龙华医院用守宫、干蟾皮等治疗晚期肺癌27例，有效率达63%［12］。葶苈子和猫人参是一组经验用药，对于肺癌伴有恶性胸腔积液效果显著。葶苈子始载于《神农本草经》，列为下品，性大寒味辛苦，归肺、膀胱经，功能泻肺平喘、利水消肿。现代药理研究证明，葶苈子可以加强心肌收缩力，增强心输出量，减慢心率，减轻组织间隙的液体，同时还能增强肾小球滤过量，从而减轻胸腔积液［13］。葶苈子还有一定程度的抗肿瘤效果。猫人参载于《全国中草药汇编》，性寒、味苦，归肺、胃经，具有清热解毒、祛风除湿的功效。临床上用于治疗肝硬化黄疸腹水，疮疡肿毒，风湿痹痛等，现在常用于于治疗肺癌和消化道肿瘤［14］。目前体外实验研究表明猫人参含药血清可以降低人肺腺癌A549的EGFR表达［15］，流行病学研究发现肺癌伴恶性胸腔积液中以肺腺癌病理较多见。导师临床将两药合用增强攻逐水饮的作用。综上所述，扶正逐饮方有以下几个特点，首先导师结合现代药理研究成果使用抗肿瘤药物；其次导师注意顾护胃气，留得一分胃气，便存得一分生机；最后导师分清疾病轻重缓急，正气未亏以攻逐水饮为主，病久正虚，以扶助正气为主。

4 随证加减

咳嗽痰白易咯者加桑白皮、枇杷叶。咳嗽痰黏难咯者加炒黄芩、桔梗、天竺黄。低热加地骨皮、银柴胡。胸胁疼痛加延胡索、川楝子。口干加玉竹、石斛、天花粉。纳食欠佳者加炒麦芽、沉香曲。下肢水肿者加车前草、泽泻。腹胀者加厚朴、枳壳。夜寐欠佳者加合欢皮、夜交藤、酸枣仁、黑豆衣。腰痛者加杜仲、桑寄生、断续。神疲乏力者加炙黄芪、仙鹤草、绞股蓝。皮肤瘙痒者加地锦草、地肤子、白鲜皮、牡丹皮。大便干结难解者加生白术、肉苁蓉。低烧者加广藿香、佩兰、银柴胡。血小板偏低者加女贞子、油松节。白细胞偏低者加生地榆。

5 结语

肺癌合并恶性胸腔积液常提示疾病已经到达晚期，此时患者生存质量低下。虽然目前西医治疗恶性胸腔积液的方法很多，但不良反应较大，患者难以耐受。葛教授师承国医大师周仲瑛，补虚扶正是周老治疗恶性肿瘤的一大法则，正气亏虚，卫外不固，癌毒易于形成，致使机体正气亏耗，无力制约肿瘤的生长，从而恶性循环。因此，扶正是根本，可以达到减轻痛苦、延长生存时间的目的［16］。葛教授应用扶正逐水方，以扶正为主，逐水为标，达到水去而正不伤，标本兼治的目的。对于不能耐受西医治疗的患者，疗效显著，副作用低。

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