中西医结合新思维辨治脓毒症核心病机*

奚小土 曾瑞峰 指导 李 俊

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 5101202.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

脓毒症是感染引起的严重全身炎症反应综合征，中西医结合治疗显示出良好的临床疗效，中医临床路径/专家共识几经更迭，对脓毒症的病因病机、辨证论治、预后调护等方面提出中医解决方案，是中医药治疗临床危急重症的重大进展［1-3］。但需要看到的不足是，中医指南临床使用率不高，可操作性不强。分析原因，一个原因是脓毒症病情复杂，从感染部位、病原体、患者基础状态等等相差甚远，需要个体化治疗；另一个重要的原因是中医临床未能吸纳、融合现代医学发展成果，没有理论创新与突破，西医方案和中医辨证用药完全独立，中西医结合就是简单的西药加中药。临床上脓毒症鲜有纯中医治疗病例，不仅医疗风险巨大，且不符合伦理要求，常常是混杂的治疗方案，故现代中西医结合治疗脓毒症不能是独立于现代医学之外的单一中医辨证，应是加强研究吸纳、融合现代医学的作用和角色的综合的辨证论治。

1 现代医学重要治疗方法的中医定位

脓毒症中医诊疗方案中［4-6］，现代医学治疗措施一般单列章节，做为基础治疗，与中药同时使用，重点强调中医辨证用药。现代医学治疗方法对脓毒症的临床表现、病理生理、疾病进展、转归预后都产生了重要影响，无法忽视，故如何在辨证论治中定位这些方法、药物是需要认真思考的问题。例如患者发热时使用非甾体类消炎药、类固醇激素后，患者发热已退，或热型不典型，还能不能辨证为表证、实证、热证，从而组方用药。再如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合征患者，中医诊断为哮证、喘证，甚至喘脱，肺气失宣、肾不纳气是重要病机，治法应为宣肺平喘、补肾纳气，但患者入住ICU后药物镇静使用呼吸机，患者不表现为咳喘气促了，我们如何调整治则治法，是清热解毒泻下（针对感染环节）、宣肺平喘（针对基础疾病）还是活血化瘀（病理生理紊乱环节）。脓毒症急性肾损伤患者，中医辨证为浊毒内蕴，泄浊排毒是重要治法，但如果患者行CRRT治疗，治则治法要不要变？怎么变？

脓毒症是感染后全身炎症反应综合征，和局灶感染不同的是，只有当炎症反应产生了非原发感染灶的脏器功能损伤，才能诊断为脓毒症，并可能会进展为脓毒症休克。中医治疗方面，多数专家认为应该按卫气营血辨证方法治疗［3，7］，祛邪为第一要务，使用清热解毒、泻下通腑等治法，而没有把现代医学的治疗方法如使用退热药物、抗生素、糖皮质激素等，以及有创治疗手段如手术（开放、介入）引流、使用呼吸机、持续血液灌流术等方法的使用，纳入综合治疗考虑，没有评估相应治疗方法的作用及定位。从目前医疗法律法规来看，如果诊断细菌感染不使用抗生素等治疗，会有法律和伦理上的问题。同时，中医辨治方案解决的也不是退热、抗细菌这些现代医学表述的问题，辨证论治的目的是调整阴阳，“补其不足，损其有余”，正气充盛，病邪自除，从而达到治疗的目的。所以，面对严重感染的脓毒症患者，往往是一边在大剂量使用抗生素，一边在清热解毒苦寒攻下，就不足为奇了。临床医生很困惑，我们有没有更优化的中西医结合方案？

2 理清繁杂，抓住病机，谨守治法

如何把现代医学的药物、治疗方法纳入中医辨证体系是个令人困扰的问题。现在无法像神农尝百草那样去辨识每一个西药药物的性味归经，更不可能把现代开放手术、有创治疗、微创治疗的方法与中医温清消补等治法相对应。探讨中西融合的方法，笔者认为，可能需要换一种思维模式。从现代医学研究的疾病思维模式看脓毒症［8］，局部感染→全身感染→脏器功能损伤→多器官功能障碍综合征，相应的中医治法有清热解毒、和解退热、通腑攻下、活血化瘀、温阳益气等等，不是一种思维模式，无法进行沟通交流。临床检测指标可能每天不同，症状也可能大相径庭，如若随症而治，则中医治法朝夕相异，如此则完全背离辨证论治的核心要义，患者亦当不治。所以，辨识脓毒症的中医发病关键环节或者核心病机异常重要，当理清繁杂，抽丝剥茧，抓住疾病发生发展的核心病机，制定相应治则治法，变被动为主动。

脓毒症的核心病机是什么？现代中医理论关于脓毒症的核心病机最经典的理论，源自王今达教授的“三证三法”，后经补充完善为“四证四法”［9］，即毒热证与清热解毒法，腑气不通证与通里攻下法，血瘀证与活血化瘀法，急性虚证与扶正固本法。血必净注射液是在中医理论指导下，以血府逐瘀汤为基础研发的中成药，在临床治疗脓毒症取得较好的临床疗效，是中医药对社会的又一贡献［10-14］。但是临床还有许多问题亟需回答，血必净注射液是活血化瘀药吗，如果是，那“四证四法”的其他三证如何定位？如果不是，那么的作用途径或机制是什么，有更好的治法方药吗？

3 急性虚证是关键病机，扶正应是核心治则

经过长期的临床实践和实验研究，查阅大量的古代文献及现代研究资料，广东省中医院李俊教授提出急性虚证是严重脓毒症/脓毒症休克发病的关键病机，扶正应是治疗脓毒症的核心原则［15-16］。脓毒症发生于严重感染，或开始是局灶感染，失治误治或病情急骤加重，引起瀑布样全身炎症反应，或部分患者原本健康，突遇车祸、烧伤等严重损害，继发感染或菌群异位致肠源性脓毒症。机体原本正气存内，阴平阳秘，身体完好，由于急性虚损，正气无力抗邪，病邪迅速入里，变证百出。这种急性严重打击后机体出现的病理生理失调致脏器功能损伤，正气虚损是疾病发展的根本原因所在，故急性虚证关键病机的提出切中肯綮。所以需要重新认识“四证四法”，毒热虚瘀不是一个层次上的病理机制，虚实言病机，寒热是表象，毒（毒素）瘀（血水痰饮）为病理环节和致病因素。

急性虚损贯穿疾病发展变化的始终。疾病伊始，正气严重受损或持续受损得不到修复，抗邪无力，病邪继续深入，阴阳失衡，内外相搏，以致危候。故扶正宜早，应贯穿治疗始终。

4 如何扶正

如何扶正？益气还是扶阳，滋阴抑或养血？现代医学的各种治疗手段有规范性操作指导，具体到每一个患者，用某一种药，用多少，用多久，是一个措施还是几个措施一起用，需要个体化方案，但是治疗原则不会变。相较西医，中医诊疗方案在辨证、理法方药等方面缺乏标准，需要更多中医临床专家凝聚共识，特别是中西医贯通的临床专家，摒弃一己之见，汇纳众长。

扶正之法，定当细辨，不能一言脓毒症，即上参附桂。初期起病，顾护卫气，当桂枝汤一类，调营和卫，发而不散，温而不燥。极期壮热，脏器受损，当辨病在何脏何腑，益气补脏、通阳养阴为法，如若疾病进展迅速，出现亡阴亡阳之象，当主攻大补，无惧邪盛，少佐益气滋阴之品，此时更当中西并重，挽救危殆于一时，不可偏废，互为所长，中西并用，刚柔并济。

总之，虚实为脓毒症辨证之纲，首当辨析，急性虚证的概念由此提出。与普通杂病不同在于脓毒症进展迅猛，早期正气受损之象非常明显，关系病患生死存亡，与患者预后息息相关。“存得一份正气，则保得一人性命”。邪实需要攻，中西合法，以西为主；急性虚损如何补，唯有中医方可为。故此，李俊教授提出“脓毒症需早期、全程扶正”。扶正之法当讲求扶阳为主，滋阴为辅，以达鼓舞正气、祛邪外出的目的。早期扶正重点在卫阳、极期是脏阳、后期当大补元阳，再结合病理因素辅以通腑、活血、清热、化痰、祛瘀之法。

［1］ 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会，中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明 （草案）［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：797-798.

［2］ 中国中西医结合学会急救医学专业委员会，编辑委员会中国中西医结合急救杂志.脓毒症中西医结合诊治专家共识［J］.中华危重病急救医学，2013，25（4）：194-197.

［3］ 刘清泉，张晓云，孔立，等.高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见［J］.中国中医急症，2014，23（11）：1961-1963.

［4］ 罗翌，文丹，方邦江.急救医学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：45-55.

［5］ Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012［J］.Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

［6］ 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）［J］.中华危重病急救医学，2015，27（6）：401-426.

［7］ 孔立，李文强，何荣.脓毒症中医证型分布规律研究［J］.中国中医急症，2012，21（12）：1922-1923.

［8］ 姚咏明，盛志勇.脓毒症防治学［M］.北京：科学技术文献出版社，2008：621-625.

［9］ 曹书华，王今达，李银平.从“菌毒并治”到“四证四法”—关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思路的深入与完善［J］.中国危重病急救医学，2005，17（11）：7-9.

［10］高洁，孔令博，刘斯，等.血必净注射液治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征的前瞻性多中心临床研究［J］.中华危重病急救医学，2015，27（6）：465-470.

［11］陈云霞，李春盛.血必净治疗脓毒症的随机对照多中心临床研究［J］.中华急诊医学杂志，2013，22（2）：130-135.

［12］ Hou S，Feng X，Lin C，et al.Efficacy of Xuebijing for coagulopathy in patients with sepsis［J］.Saudi Med J，2015，36（2）：164-169.

［13］姜丽萍，张丹，罗丽，等.乌司他丁联合血必净治疗脓毒症临床疗效的系统评价［J］.重庆医科大学学报，2015，40（10）：1290-1294.

［14］廖培军，李忠勇，金仙珍.血必净联用乌司他丁治疗重症脓毒症有效性的系统评价［J］.中国实验方剂学杂志，2014，20（22）：232-237.

［15］奚小土，曾瑞峰，丁邦晗，等.脓毒症中西医结合的临床困惑与思考［J］.中国中医急症，2016，25（7）：1323-1325.

［16］ 李俊，曾瑞峰，奚小土，等.急性虚证与脓毒证［J］.中国中西医结合急救杂志，2015，22（3）：225-226.