养阴益气活血法治疗缺血性中风机理探讨*

程 兰 万浩芳 方雨晨 王慧君 杨洁红 万海同

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

脑血管病又称卒中或中风，具有发病率高、复发率高、致残率高、病死率高的特点。据现代流行病学调查显示，2008年中风 （136.64/10万）已经超过肿瘤（135.88/10 万）成为我国第一致死病因［1-3］，严重威胁人类健康。目前现代医学对本病的治疗尚无突破性进展，中医药在中国已有数千年的历史，在中风病的防治方面具有较大的优势，已是当前治疗中风的重要手段之一。基于万海同教授提出的“气阴两虚致血瘀”是缺血性中风的基本病机，笔者通过查阅历代相关文献，并结合临床与实验研究，对养阴益气活血法防治缺血性中风的立论基础略作探讨。

1 气阴两虚致血瘀是缺血性中风的基本病机

1.1 气阴两虚是缺血性中风的发病之本 缺血性中风属于中医学之“中风”范畴，历代经典文献中关于其病机多从虚、瘀阐释。《灵枢》论中风病机“虚邪客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则其气去，邪气独留，发为偏枯”。首次明确提出中风的病因病机是正气不足，邪气独留。汉·张仲景在《金匮要略》首创中风病名，提出本病发病之本在于“正气既虚，外风入中”。金·李东垣倡导中风“气虚”理论，提出中风乃本气病也。明·张景岳在其著作《景岳全书》中指出“中风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已，偏枯痿废，渐至日增”。将中风出现的肢麻、偏枯、痿废等责之气血虚弱。清·叶天士阐发“阴亏阳亢”的病机，认为“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”。清·王清任提出“气虚血瘀”致中理论，“元气亏损”致血行瘀滞，发为“半身不遂，偏身麻木”，以益气活血法创立补阳还五汤这一千古名方。

在历代医家研究的基础上，根据本文通信作者万海同教授提出的“气阴两虚致血瘀”理论，并结合缺血性中风的发病阶段及临床特点，笔者发现缺血性中风不仅仅存在气虚络瘀，且多兼存阴伤，往往气阴两虚并存。在缺血性中风初期已然存在一定程度的气血功能失调，一旦发病，则表明气虚血瘀的病理状态已经形成，然而阴虚症状多被风、火、痰、瘀等标实所掩盖，至恢复期及后遗症期则阴虚症状十分突出。同时气虚与阴虚又可以互相影响。气能生津，气虚则阴精不生，荣血不化，脉道萎痹，阴血不布，运行迟缓，脑络失去濡养而发病。《灵枢》言“阴虚则无气”。阴能载气，阴虚则气无所附，气虚更加严重。故气阴两虚是缺血性中风的发病基础，乃发病之本。

1.2 瘀血阻络是缺血性中风的发病之标 瘀血阻络是缺血性中风的发病之标，也是缺血性中风发病的关键环节。瘀血阻滞脑络的形成与气虚、阴虚关系十分密切。1）气虚致血瘀。“气虚致血瘀”源于中医学“气能生血、气能行血”的理论，同时气血与大脑关系密切。气血是形成脑髓的根本性物质，是脑髓得以不断地生长发育及维持生理功能活动的物质基础。气为血之帅，气行可消除脉中留滞之瘀，气旺可资新血化生之源，有助于活血。气虚日久致血虚，气血虚弱，脑脉失养而发病；气虚运血无力，则血行不畅，血液黏滞，脉络痹阻致而为瘀；气虚进一步发展为阳虚而生内寒，血液凝滞成瘀血。气虚致瘀血阻滞脑络，脑髓失养，神明失用，发为中风。2）“阴虚致血瘀”。清代周学海在《读医随笔》中曾明确提出“阴虚必血滞”的病机。缺血性中风好发于中老年人，中医学认为在人生长壮老已过程中，四十岁是盛极而衰的转折点，正如《素问·阴阳应象大论》谓“年四十，而阴气自半”。中老年人脏腑功能逐渐衰弱，阴阳失衡，或因阴津不足，血液黏滞，津血同源，津液匮乏，难以养血，血液浓缩黏滞，运行迟缓、不畅，进而瘀阻脑络；或因阴津亏虚，血失濡润，脉络失养，收缩无力，血行滞涩而成瘀；或因阴损及阳，推动无力，阴阳互根，阴虚难以化生阳气，阳气亏少，鼓动无力，血行迟缓，停滞为瘀；或因阴虚火旺，煎熬成瘀：阴虚失制，阳气偏亢，阳亢于上，阴亏于下，虚火内生，煎熬阴津，致津枯血燥而为瘀。

气虚、阴虚、血瘀三者之间又相互影响，进一步加重缺血性中风的进程。气为血之帅，气虚则运血无力，易致血行滞涩，血因气虚而更瘀。血为气之母，阴虚血瘀则气失荣养，血能载气，气将因血瘀而愈虚。津血同源，气血亏虚则易损耗阴津，阴津亏损则脏腑和脑组织失于滋润和濡养，日久脉管硬化，血液黏滞，脑脉瘀闭不通。故气虚、阴虚、血瘀三者都可相互影响，发而为病。

2 养阴益气活血法是缺血性中风的重要治法

2.1 养阴生津以防治缺血性中风之本虚 缺血性中风往往存在着血瘀的病理状态，根据中医学“离经之血便为瘀血”的观点，诸多医家主张采用活血化瘀、通络法来改善血液凝聚、黏稠的状态，以促血液运行。正如《血证论》云“血瘀于经络脏腑之间，既无足能行，亦无门可出，惟赖气运之，气行而血自不留也”。益气，借气旺之势，以资新血生化之源，有助于活血。血活，一则可防止血瘀的发生发展；二则可防止因瘀致虚，加重虚症。益气活血化瘀等方药确有一定临床疗效，但该类治法往往易致脑出血，脑缺血再灌注损伤等伤阴的不良反应［4］。故在治疗缺血性中风的过程中还应着重于养阴。从前人治疗中风的方剂中也可看出运用养阴法的重要意义，如金代刘完素认为阴气衰竭于下、阳气暴脱于上是中风发生的主要病机，其《宣明论方》中所载地黄饮子一方，主治语声不出，足废不用，中风瘫痪。方中以熟地黄、山茱萸肉为主药，大补肾阴。清代著名医家张锡纯也很重视养阴在中风治疗中的作用，其创拟的镇肝息风汤和建瓴汤，分别用生杭芍、天冬、玄参、生地黄、生龟板、生白芍等养阴的药物，其用意就在于通过养阴达到息风潜阳之效。

实践证明，在治疗缺血性中风过程中，合理应用养阴法的意义是多方面的。从中医角度而言，阴精乃人之物质基础，养阴生津可补阴液，濡润脉道，使血液运行更加流畅，有助于消散瘀血，故阴液受损亏虚宜当急顾其阴。正如张景岳云 “故凡治卒倒昏沉等证……用地黄、当归、甘草之类，填补真阴，以培其本”。益气活血类药性偏温燥，用之不当易伤耗阴津，故养阴药与活血化瘀药相配合，既可防某些活血化瘀药损伤脉络导致出血，又能避免其“补气活血有余，养阴不足之弊”［5］。另一方面，从西医角度而言，血液黏稠度的升高是形成缺血性中风的重要因素之一。养阴可生津增血，稀释血液，降低血液的黏稠度，改善血液循环，防止血栓形成。因此，无论是从传统中医还是现代医学角度，养阴对于治疗缺血性中风和预防复发都具有重要意义。

2.2 采用“益气活血”法以祛除缺血性中风之标实早在《内经》即提出“疏其气血，令其条达，而致和平”的治病原则。“益气活血”法源于《内经》的气血理论，是“气为血之帅”“气能行血，气能生血”“血能载气”等气血相关理论在治疗缺血性中风中的具体应用。“益气活血”法是通过补气来推动血液运行，活血以加强气血在全身的分布，从而促进大脑的血液循环，恢复大脑功能。气血是化生脑髓的重要源泉，是脑髓得以不断地生长发育及维持生理功能活动的物质基础［6］。气的状态决定大脑功能的发挥，气旺血液才能上达大脑，循血道而不息，故益气能改善机体状态。血液是大脑神志活动的物质基础，活血可以顺畅气血渗灌，化瘀血通脑络，调节血液循环，促进脑代谢和抗凝作用。益气与活血相互结合，相得益彰，以补为通，以通助补。通过气血的温煦、濡养，大脑才能发挥正常的生理功能。故在养阴生津的基础上配伍益气活血药，既能祛除血瘀之标实，推动血液的正常运行，防止瘀血形成，又可减轻养阴药的某些“滋腻”性质，为大脑的气血渗灌提供良好的环境，能有效防治缺血性中风。

3 养阴益气活血法治疗缺血性中风具有现代实验及临床循证支持

本课题组从气阴两虚致血瘀病机和治法的内涵、病证结合动物模型的制作、治疗时间窗的选择等方面出发，结合养阴益气活血法防治缺血性中风的临床与实验研究，采用病证结合的局灶性脑缺血动物模型，使宏观与微观相结合，治法、病证、方剂相联系，动态与静态观察相联系，定量和定性研究相结合，多角度阐明养阴益气活血法在抗脑缺血及脑损伤作用方面具有显著的优越性。万海同等［7-9］通过临床研究发现血瘀证存在着阴虚病理状态，养阴通瘀方可有效地治疗心脑血管疾病血瘀证，调节血脂代谢；通过实验发现养阴益气活血冲剂具有抗凝聚、提高纤溶活性、抗自由基损伤的作用，这可能是养阴益气活血冲剂抗脑缺血再灌注损伤的重要机制之一；同时实验研究发现养阴益气活血冲剂能减轻神经功能缺失症状、减少缺血发生率、减少缺血体积、保护神经元免于死亡，对脑缺血起保护作用。白海波等实验研究表明养阴益气活血冲剂可阻止脑缺血小鼠血浆肾上腺素升高，其抗脑缺血作用可能与其拮抗细胞内钙超载有一定关系；同时也发现养阴益气活血冲剂能显著提高SOD的活性，降低MDA含量，表明养阴益气活血方有较好地抗细胞氧化和抑制其脂质过氧化作用，从而改善脑缺血再灌注损伤［10-11］。

4 养阴益气活血法及其代表方剂

养阴益气活血方是在益气活血、养阴生津法指导下立方遣药组成的药物，全方由生地黄15 g，石斛15 g，黄芪15 g，葛根18 g，水蛭3 g，川芎10 g组成。方中黄芪量大力专，大补元气以推动血液运行，加强活血药作用，意在气旺则血行，瘀去络通，益气以治阴虚气弱之本，为君药；生地黄、石斛滋阴清热，益胃生津共为臣药。二者通过滋补阴液、促进血行、濡润脉道，滋养脏腑，从而达到“滋而能通”的效果。黄芪、生地黄，君臣配伍，益气无虑助火伤阴，养阴无碍大补元气，实乃补益元气阴精、补虚扶正之上品。气血运行不畅，非虫类药以攻冲走窜、搜剔祛风不能化沉痼、开胶着、通经络，故用水蛭破血逐瘀，搜风剔络；葛根气味较轻，可升发清阳之气以达脑络且能生津，阴津充足则脉管得充，血脉畅通；川芎活血行气，共为佐药。诸药合用，补气血、养阴津以治其本，化瘀血、通脑络以治其标，祛瘀而不伤正，扶正而不留滞，以达“阴平阳秘”的标本兼治之功。根据临床表现随症加减：兼风火上扰加羚羊角、天麻、钩藤等以熄风平肝潜阳；兼风痰阻络加半夏、天南星、竹茹等或真方白丸子加减，以祛风通络化痰；兼痰湿蒙神急配用苏合香丸以辛温开窍豁痰或加茯苓、猪苓、泽泻等以利湿化痰；兼痰热腑实加大黄、瓜蒌、虎杖等，以通腑化痰；兼痰热内闭急配用安宫牛黄丸或清开灵注射液等，以清热化痰开窍；兼热毒入络，加黄芩、黄连等以清热解毒；兼肝肾亏虚，加川续断、巴戟天等补肾养阴，改善肾虚精亏之本。

5 小 结

缺血性中风乃虚实错杂，标本互见之病，追其根源，气虚首当其冲。针对气虚致血瘀，在治疗上应“伏其所主而先其所因”，当以益气为主，并佐以活血通络法。阴虚是恢复期及后遗症期的发病之本，血瘀形成后亦可加重阴虚。养阴生津法是治疗血瘀证的重要法则［12］，且养阴又可以通瘀，基于“气阴两虚致血瘀”的基本病机，结合相关临床与实验研究，采用养阴益气活血法治疗缺血性中风可使元气得复，消除气阴两虚致血瘀的病理状态，则脑络气血畅达，神机可用。

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