闫镛教授应用黄连治疗糖尿病经验

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1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.开封市中医院内分泌科，河南 开封 475000

闫镛教授是河南省名中医，二级主任医师，从事临床、科研工作30余年，擅长中西医结合治疗糖尿病及其急慢性并发症、胃肠疾病等内科杂病。在对糖尿病及其并发症的防治中提出了“从三焦论治”、“从肝疏之”、“从肾治之”、“实脾泄浊”、“通络泄浊”、“重视脾胃”的治疗思路。笔者在跟随闫镛教授学习期间，发现其善于应用黄连不同方剂配伍辨治糖尿病及其并发症，且常收效颇好，现总结如下。

1 黄连、干姜配伍治疗糖尿病胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫又称糖尿病性胃麻痹或胃潴留，是糖尿病常见的消化道慢性并发症，以其自主神经功能紊乱引起的胃动力低下及胃排空迟缓为特点的功能性消化不良综合征[1]。中医学可归为“痞证”范畴。闫镛教授认为消渴日久，脾胃亏虚，运化失司，邪气乘虚内陷，寒热痰食郁结，互阻于中焦，使脾胃升降失常，气机痞塞，形成胃脘痞满等诸症。病机多属虚实并见，寒热错杂。针对此病机特点，闫师多用半夏泻心汤治疗，方中黄连与干姜辛以散结、苦以降气，辛开苦降、寒热平调，干姜、半夏辛温散寒，黄芩、黄连苦寒泄热燥湿，人参、白术、甘草甘以益气补中。此方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，从而达到恢复中焦气机升降，消除痞满之目的。

2 黄连、肉桂配伍治疗糖尿病合并失眠

糖尿病合并失眠是指糖尿病患者长期处于高血糖的状态，自主神经受到刺激，造成一系列损伤和功能障碍，最终导致失眠的发生。反之，严重的失眠情况也会导致糖尿病病情的加重。中医属“消渴并不寐”范畴，轻者可见入睡困难，眠浅易醒，醒后不能再寐，寐而不酣，多梦纷繁，重者彻夜不得入眠，日久导致病患形体消瘦，精神抑郁，苦不堪言，痛不欲生[2]。闫镛教授认为消渴病本质阴虚燥热，病程日久则耗伤阴血，心血亏虚，心神不得滋养；肝肾阴虚，阴虚内热，邪火炽盛，肾水亏于下，心火亢于上，“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳”，水火不济，心火妄动，心神不宁，则夜寐不安。临床闫师常用“交泰丸”治之。方中黄连苦寒，入少阴心经，善于清心热，泻心火，不使其炎上；肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下。二药合用，寒热并用，水火既济，心肾交通，则心神得安。闫师临床运用此药对可明显改善患者睡眠质量，达到控制血糖的目的。临证发现一般用黄连和肉桂的比例为6：1，改善症状较明显；若患者血糖较高，可用黄连30 g配伍肉桂6 g，以增强降糖之效。

3 自拟“连术消渴方”治疗痰热互结型2型糖尿病

连术消渴方为闫镛教授自创方，药物组成有：黄连、苍术、枳实、升麻、制半夏、陈皮、茯苓、泽泻、山楂、水蛭、生姜、甘草等。此方以实脾降浊为法，临床用来治疗痰热互结型2型糖尿病，病机多由于脾胃受损，升降运化失司，痰热瘀结所致，方中黄连清热利湿，苍术健脾燥湿，脾本喜燥恶湿，湿去则脾运化升动自如，脾气自然健旺，明·张介宾《类经·疾病类》曰：“顺其性者为补”，二者顺脾性健脾气共为君药；升麻善引脾胃清阳之气上升，枳实行气化痰除痞满，升降有司，内外通和而杂气之流毒顿消；制半夏、陈皮以“二陈汤”之义助主药祛湿之力；茯苓、泽泻善渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，且茯苓亦可健脾，泽泻尚可泄热，均为臣药；山楂行气散瘀，水蛭破血逐瘀，瘀去络通使邪有出路；生姜可下气消痰，共为佐药；甘草清热解毒并调和诸药为使。诸药合用，使得体内湿浊之邪有所去处，湿浊去脾气得健则清阳之气得以升发，体内气机升降恢复正常，精微物质得以运化输布，瘀散邪去，从而达到治疗消渴病的目的。临证发现此方对于嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，嗜好烟酒，肥胖型的2型糖尿病患者有较好的改善症状，控制血糖效果。

4 黄连解毒汤加味治疗消渴病

黄连解毒汤来源于《外台秘要》，由黄连、黄芩、黄柏、栀子四味药组成，具有泻火解毒的功效，用于治疗三焦火毒热盛证。消渴病以阴虚为本，燥热为标。闫师认为，热毒耗伤津液而导致消渴病发生发生的基本病机，包括三个方面：嗜食肥甘厚味致胃肠积热，或者情志不畅，肝郁气滞化火，或外感六淫邪气，入里化为热等，皆可耗伤津液，上消肺津则烦渴多饮、口干舌燥等，中劫胃液则多食易饥，形体消瘦，大便秘结等，下耗肾水则尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜等。热毒愈甚，阴精亏损愈甚，则消渴之症愈甚，且易生变证。热毒贯穿了糖尿病发生、发展和变化的整个过程，因此糖尿病的治疗要始终重视清热解毒的应用。《景岳全书》所说:“但去其火,则津液自生则消渴自止。”黄连解毒汤是清热解毒的经典代表方剂，契合热毒致消渴病病机，方中黄连泻心火，兼泻中焦之火；黄芩泻上焦之火；黄柏泻下焦之火；栀子通泻三焦之火，并导热下行。四药合用，苦寒直折，三焦之火邪去而热毒解，诸症可愈。闫师临床常于方中加用水蛭、山楂、神曲等活血化瘀，消食降浊类中药有明显的预防糖尿病并发症作用。闫师强调临床要辨证准确，此方为大苦大寒之剂，不宜久服，火热不甚，及脾胃虚弱，胃阴不足者，不宜使用。

5 病案举例

杨某某，男，55岁，2017年6月12日就诊。患者有2型糖尿病病史10年，诊见：形体肥胖，腹部胀大，口干渴，口黏，多饮不明显，近期血糖控制差，空腹血糖控制在9～11 mmol/L，餐后2 h血糖12～15 mmol/L。纳可，眠可，小便有少量泡沫，大便正常。舌质暗，苔黄腻，脉滑。身高：166 cm，体重：76kg，BMI：27.5 kg/m2。胰岛功能测定试验结果：FBG及1、2、3h PG分别为9.13、16.56、13.29、10.32 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰岛素分别为8.4、29.41、32.26、18.63 IU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为113.4、117.71、123.35、119.8 Pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为1.56、3.84、3.96、2.78 ng/mL，胰岛自身抗体：阴性，西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴病，证属痰热互阻；治以实脾降浊、泄热通络为法，方药：黄连15 g，苍术10 g，升麻6 g，枳实10 g，姜半夏10 g，陈皮12 g，茯苓10 g，泽泻10 g，山楂10 g，水蛭1.5 g(冲服)，甘草6 g。5剂，水煎服，日一剂，早晚温服。并嘱其低盐低脂糖尿病饮食，适当运动；6月20日二诊，口干渴、口黏明显减轻，查随机血糖：10.2 mmol/L，原方加黄连至20 g，守方治疗。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服，饭后服用。6月28日三诊，无明显口干渴、口黏症状，查早餐后2 h PG：8.8 mmol/L。中药守方治疗。中药坚持服用三个月后，复查胰岛功能结果：FBG及1、2、3 h PG分别为5.26、10.3、7.4、5.54 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰岛素分别为8.7、35.8、44.6、17.2 IU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为96.6、102.9、103.3、101.7 Pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为1.66、3.58、4.02、2.97 ng/mL，胰岛自身抗体：阴性，体重65.5 kg，BMI：25.62 kg/m2，之后患者控制饮食，适量运动，定期监测血糖。随访半年，患者血糖控制可，无特殊不适，体重未有明显上升。

按语:《景岳全书》经载,“消渴病，其为病人之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之贫贱者少有也。”由此可知，糖尿病与生活环境及肥胖体质重要相关性。闫师认为饮食失节，长期过食肥甘厚味，损伤脾胃；或情志失调，木失调达，横逆克土，脾失健运，气机升降受阻，清阳不得升，浊阴不得降，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，而成痰热互结，发为消渴。痰湿阻滞经脉，血液运行不畅而成血瘀，痰浊瘀血共同阻滞经脉，发为本病，变生它症。患者老年男性，形体偏胖，又久病多瘀，结合舌脉，辨为痰瘀互结。治疗上立足于脾“喜燥恶湿”的特性，采用“顺其性者为补”(出自张介宾《类经·疾病类》)的思路，多运用燥湿、利湿之品，立法为实脾降浊、泄热通络，自拟连术消渴方进行治疗。通过服中药后胰岛功能及相关症状体征的改变，连术消渴方确有明显的改善患者症状，改善胰岛素抵抗，控制血糖，控制体重指数的效果。

《本草纲目》云:“治消渴，用酒蒸黄连”，《名医别录》亦云:黄连“止消渴”。黄连作为我国传统中药已被临床实验证实具有良好的治疗糖尿病的作用。现代药理学研究黄连中其主要作用的为小檗碱，其有改善葡萄糖代谢；影响与胰岛素抵抗相关炎症因子；抗氧化、清除自由基；改善脂质代谢等作用[3]，这些都与糖尿病及其并发症发生、发展密切相关。因此应用黄连及其不同方剂配伍在2型糖尿病治疗方面治疗有着极大的优势和潜力。但黄连就因其苦寒之性而限制其大剂量长期应用，《本草纲目》:“黄连大苦大寒，用之降火燥湿，中病即当止。岂可久服，使肃杀之气常行，而伐其发生冲和之气乎？”而临床发现只要通过合理配伍，就可避免苦寒败胃的不良反应，闫师临床上通过配伍辛温药味，如干姜、生姜、肉桂、吴茱萸等一方面以温制寒，避免苦寒之性损伤脾胃；另一方面，辛苦并用，辛开苦降，可开畅中焦气机；还常佐使大枣、甘草等顾护脾胃。黄连味苦燥湿，厚肠止痢，为防止大量应用黄连致腹胀便秘之苦，一般配伍大黄之后下配伍。在连术消渴方的运用中，结合年龄、体质等综合因素，一般使用黄连量为15～30 g。对于一些脾胃虚弱的患者，嘱托使用少量频服法、饭后服用法以减缓苦寒之性对脾胃的刺激，通过药液浓煎，减少药量，提高疗效，在一定程度上解决了其临床用药的矛盾。