王世荣治疗肾性血尿的中医辨治思路

2018-01-20王盼盼通信作者王世荣

中国民间疗法 2018年4期

王盼盼，通信作者:王世荣

(1.山西中医药大学，山西太原030024；2.山西省中医院，山西太原 030012)

王世荣，教授，主任医师，全国第4批老中医药专家学术经验继承人，第3批全国优秀中医临床人才，师承李平教授、侯振民教授、韩履祺教授。王世荣教授致力于中西医结合治疗肾脏病工作20余年，对肾病的发病机制及临床诊治研究颇深，尤对肾性血尿的治疗颇有心得。笔者师从王世荣教授，现总结其治疗肾性血尿的中医辨治思路如下。

1 对肾性血尿病因病机的认识

1.1 古代医家对本病发病机制的认识肾性血尿属中医“尿血”范畴。尿血的病因早在《内经》中就有提及，《素问·气厥论篇》载“胞移热于膀胱，则癃溺血”，认为尿血由膀胱热甚所致。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，提出尿血病位在下焦。隋·巢元方《诸病源候论》认为“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也”，心火移热于小肠形成血尿。《太平圣惠方·治尿血诸方》云“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”，认为血尿的形成是膀胱有客热，血热妄行乃下。之后各医家对尿血的认识更为全面，《三因极一病证方论》言：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳房室过度，此乃得之虚寒。”李用粹在《证治汇补》中提出尿血病位虽在肾与膀胱，但其他脏器的病变亦可引起血尿，故“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳”。《医学衷中参西录》曰：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也。”指出脾虚失摄，肾虚失于封藏，导致肾性血尿。诸家对于尿血的论述颇多，大多认为热移于下焦是其主要原因，但有各脏虚实之分。

1.2 王世荣教授对本病病机及治则的认识基于古代医家对本病发病机制的认识，结合多年辨治肾性血尿的经验，王世荣教授认为肾性血尿发病进程中，风、湿、热、毒、瘀、虚病理因素俱见，将肾性血尿的病机概括为本虚标实，实证多见风热扰络、热毒瘀阻、湿热瘀结，虚证则多有肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾两虚，患者体质不同，发病之初即有标本之异。故王世荣教授针对血尿的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重辨证论治，从“急则治其标，缓则治其本”立法，提出了祛风清热宁络、清营凉血散瘀、清热利湿活血、滋阴补肾降火、益气养阴止血、健脾补肾固涩等法。清其热正本清源，散其瘀使血行归经，补其虚使生化有源。

2 王世荣教授治疗肾性血尿的辨治思路

2.1 祛风清热宁络法本法适用于肾性血尿风热扰络证。风为阳邪，其性轻扬，善行数变。致病则常袭阳位，即人体之肺表。风热毒邪入络动血发为尿血[1]。其临床表现为尿血，血色鲜红或有血块，伴口干咽痛，口渴欲饮，舌红苔薄黄，脉浮数。尿常规检查多有潜血及大量红细胞，可见蛋白尿。王世荣教授认为此证血尿的发生多与风热扰络相关，风热袭表，热损肾络遂致本病。故临床中多用银翘散加减。具体药物：金银花、连翘、桔梗、淡竹叶、荆芥、甘草、牛蒡子、牡丹皮、赤芍、白茅根、小蓟。重用金银花、连翘为君，清热解毒，芳香避秽；荆芥助君药发散表邪，透热外出；淡竹叶清热除烦生津；牛蒡子清利头目，解毒利咽；桔梗、甘草同为佐药助君显效；牡丹皮、赤芍清热凉血，事半功倍；白茅根、小蓟凉血止血，药效直达病所。在临床应用中根据患者的不同症状随症加减：发热者，可加柴胡、黄芩解毒散热；尿血较多兼虚象者加淫羊藿、仙鹤草养血止血，收敛益气。王世荣教授喜用大量的白茅根和小蓟，现代药理研究表明小蓟中所含的绿草酸及咖啡酸具有止血作用，临床证实白茅根具有利尿、止血、抗菌及免疫调节作用[2]。

2.2 清营凉血散瘀法本法适用于肾性血尿热毒瘀阻证。王世荣教授指出该证多由热毒内盛，热入营血，血津干枯致瘀，加之血热，血不循经。临床可见尿血，夹有血块，色暗红，皮肤可见斑疹，身热，口干不欲饮，舌暗红苔黄少津，脉数有力。久病入络，瘀结于下，可伴见腰腹部疼痛。欲止其血，必清其热，釜底抽薪，正本清源，热去则血宁阴复，遏其耗血动血之势。临床中王世荣教授一般多用犀角地黄汤合清营汤加减，清火解毒而滋阴，散血止血而祛瘀，瘀祛则新生，阴滋使火息，热清血宁无耗血动血之虑，凉血散血防冰伏留瘀之弊。具体药物：生地黄、赤芍、牡丹皮、当归、川芎、桃仁、玄参、麦冬、白茅根、茜草、忍冬藤、连翘。生地黄、赤芍、牡丹皮滋阴凉血，活血补血；当归、川芎、桃仁活血化瘀止痛；白茅根、茜草凉血止血而不留瘀；忍冬藤、连翘清热解毒，通经活络。诸药配伍，共奏营血同治之效，佐少许玄参、麦冬补阴生血。故凉血止血药与散血化瘀药并用，既可清热宁血，又可止血而不留瘀，且具滋阴降火之效。

2.3 清热利湿活血法本法适用于肾性血尿湿热瘀结证。正如吴琨在《医方考》中所说：“下焦之病，责于湿热。”该证患者平素嗜食肥甘厚味或饮酒过多，加之感受水湿之邪，滋生湿热，湿热蕴结下焦，灼伤脉络引起尿血。此证患者多表现为小便黄而灼热，排尿不畅或淋沥涩痛，尿色鲜红，心烦，失眠，口干口苦，面赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。王世荣教授以清利湿热、活血化瘀立法，常用莲白汤[3]合小蓟饮子加减辨证治疗。具体药物：半枝莲、白花蛇舌草、青风藤、小蓟、白茅根、丹参、车前子、栀子、当归、蒲黄、炙甘草。半枝莲、白花蛇舌草清热解毒散瘀；小蓟与白茅根配伍，清热养胃，止血祛瘀；栀子清热泻火；青风藤、车前子利水通络；蒲黄化瘀止血通淋；当归、丹参养血活血，瘀祛则热消。心烦、易怒者加牡丹皮、香附、郁金；失眠者可加炒酸枣仁、合欢花、生龙骨、生牡蛎；大便干结可加足量的生白术；尿痛甚者加琥珀末。

2.4 滋阴补肾降火法本法适用于肾性血尿肝肾阴虚证。王世荣教授提出此证多肝火郁久及肾，肾阴亏损，虚火内动，灼伤膀胱血络则血随尿出。患者多见小便短赤或镜下血尿，乏力，盗汗，体倦，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。可据朱丹溪“补阴血必先泻火，泻火才能保存阴血”，选用知柏地黄丸合二至丸加减。具体药物：知母、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、黄柏、墨旱莲、女贞子、小蓟、蒲黄。方中知母、黄柏、牡丹皮清热泻火凉血；熟地黄、山茱萸、山药补益肝肾，涩精固脱；茯苓利水渗湿；小蓟、蒲黄凉血止血；二至丸补肝益肾，滋阴止血。现代药理研究发现，墨旱莲提取物具有一定的抗氧化、抗炎、免疫调节等作用，女贞子多糖能提高机体的特异性免疫功能及对抗原刺激的反应[2]。

2.5 益气养阴止血法本法适用于肾性血尿气阴两虚证。该证病程较久伤及气阴或患者素体虚弱，多为镜下血尿，面色少华，乏力，纳差，口干咽燥，舌质红，苔少，脉细弱。对于此证，王世荣教授提出久病或体虚者多气血不足，阴津匮乏不能养血，选用参芪地黄汤合水陆二仙丹加减。具体药物：黄芪、党参、生地黄、麦冬、阿胶、金樱子、芡实。重用黄芪补气健脾；党参、生地黄、麦冬滋阴止血；阿胶补血和血；金樱子、芡实补肾固摄，减少血尿及蛋白尿。王世荣教授常强调治疗肾性血尿要气阴双补以善预后，且不易复发。

2.6 健脾补肾固涩法本法适用于肾性血尿脾肾两虚证。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾亏虚为肾性血尿发生的内在根本。患者以镜下血尿多见，或长期潜血不消失，劳累后可出现血尿。患者平素自觉乏力，体倦，或伴头晕，面色无华，纳呆，腰膝酸困，畏寒，手足不温，大便溏薄，夜尿多，舌淡苔薄白，脉沉细。方用补中益气汤加肾四味。具体药物：生黄芪、党参、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿。五味入口，甘先入脾，党参、黄芪、当归、白术、炙甘草皆甘物也，故可以入脾而补中气，佐升麻、柴胡升清阳之气；用陈皮者，一能疏通脾胃，一能行甘温之滞也[4]。王世荣教授善用李可常用的肾四味(枸杞子、莬丝子、补骨脂、淫羊藿)，4药皆入肝肾，药性平和，温而不燥，润而不腻，益肾精，鼓肾气[5]，温阳且滋阴，予以阴中求阳，阳中求阴，临床疗效甚佳。

3 典型案例

患者，女，9岁，2015年2月21日初诊。间断肉眼血尿10 d。患者于10 d前咳嗽、鼻塞后出现肉眼血尿，无双下肢出血性皮疹，无面部红斑，无双手及双踝关节肿痛，无浮肿，就诊于山西省某医院，实验室检查：白细胞12.83×109/L，血沉40 mm/h，C3 0.212 g/L,C4 0.156 g/L，抗链球菌溶血素 O(ASO)：1 090 IU/mL,狼疮系列抗核抗体检测ANA1 100，余正常，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)系列阴性，24 h尿蛋白定量0.24 g，尿蛋白(+)，潜血(+++)，诊断为“急性肾炎，上呼吸道感染”，住院予以美洛西林等治疗6 d出院。2月18日再次出现咳嗽、流涕，肉眼血尿，并逐渐加重，就诊于我院门诊。症见：肉眼血尿，咳嗽痰少，咽干咽痛，扁桃体红肿，纳眠可，大便偏干，舌红，苔黄，脉浮数。既往体健。中医诊断：尿血。辨证：风热扰络。治法：祛风清热宁络。处方：金银花9 g，连翘9 g，清半夏9 g,桔梗9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，丹参10 g，白茅根10 g，小蓟10 g，陈皮9 g，7剂。水煎服。

2015年3月26日二诊：服药尚合，无肉眼血尿，仍咽干，口唇干，扁桃体红肿，纳差，舌红，苔白，脉细。实验室检查：尿蛋白阴性，潜血(++)，镜检红细胞25个/μL，C3 0.03 g/L，C4 0.08 g/L。继守上方加玄参10 g，麦冬9 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g，乌梅10 g，莱菔子9 g，14剂。水煎服。

2015年4月11日三诊：精神纳可，舌红，苔白，脉细。实验室检查：尿蛋白阴性，潜血(+++)，镜检红细胞12个/μL。上方去金银花、连翘、桔梗，加紫草9 g，茜草9 g，穿山龙10 g，白花蛇舌草10 g。水煎服数剂。后患者间断出现扁桃体红肿，尿常规反复潜血(+)，镜检红细胞正常，以益气健脾养阴为法，数日服1剂中药，患者体质转好，已无不适主诉。