宫内感染致新生儿耐青霉素李斯特菌败血症1例诊治报告

张海燕，乔林霞，袁玉峰，朱文英

(昆山市第一人民医院新生儿科，江苏 昆山 215300)

1病例报告

1.1查体

患儿系孕1产1，孕35周，因“母产前发热、胎膜早破、宫内窘迫、妊娠期糖尿病、早产”剖宫产娩出。出生Apgar评分8～10分，羊水Ⅲ度污染且量少，胎盘娩出完整，出生体重2 520g。收入院新生儿监护室。入院查体：体温37.6℃，脉搏180次/分，呼吸60次/分，哭声不畅，反应差，早产儿貌，呼吸急促，有口吐白沫。肤色苍，前囟平坦，双肺呼吸音粗，可及湿性啰音。心前区无隆起，心率180次/分，律齐，心音正常，腹软不胀，四肢肌张力正常，毛细血管再充盈时间4s。血压51/32mmHg。入院诊断：新生儿败血症。

1.2辅助检查及治疗

血气分析：酸碱度7.26，二氧化碳压45.0mmHg，剩余碱acf -7.1mmol/L，剩余碱(B)-7.0mmol/L，氧饱和度95.2%；血常规：白细胞计数11.38×109/L，中性粒细胞百分比56.1%，血红蛋白170.0g/L，血小板160.0×109/L；C反应蛋白18.91mg/dL，降钙素原10.840ng/mL。入院后给予美罗培南(准字号：H20140702)抗感染，每次20mg/kg，q12h静脉滴注，疗程14天。患儿体温有波动，最高达38.6℃。腰椎穿刺：细胞数1×106/L，无细菌生长。第三天查血常规：白细胞计数21.60×109/L，中性粒细胞百分比79.2%，血红蛋白179.0g/L，血小板123.0×109/L；C反应蛋白20.19mg/dL，降钙素原2.960ng/mL。血培养：产单核李斯特菌，青霉素耐药。加用阿莫西林舒巴坦(准字号：H20020016)抗感染，每次50mg/kg，q12h静脉滴注，疗程14天。第五天查血常规：白细胞计数29.20×109/L，中性粒细胞计数22.90×109/L，血红蛋白168.0g/L，血小板177.0×109/L；超敏C反应蛋白7.82mg/L。治疗2周复查血常规：白细胞计数11.76×109/L，中性粒细胞百分比37.1%，淋巴细胞百分比53.1%，血红蛋白134.0g/L，血小板225.0×109/L；超敏C反应蛋白0.54mg/L，复查血培养阴性。患儿好转出院。

患儿母亲产前有发热半天，无咽痛，否认不洁饮食病史。有胎膜早破数小时，见羊水Ⅲ度，考虑宫内窘迫急诊剖宫产娩出胎儿，见胎膜黄染。剖宫产后仍反复发热，最高体温40.2℃。查血常规：白细胞计数14.28×109/L，中性粒细胞百分比93.8%，血红蛋白98.0g/L，血小板97.4×109/L；C反应蛋白188.39mg/dL，降钙素原1.58ng/mL。多次血培养为阴性。胎盘培养：(同患儿)产单核李斯特菌，青霉素耐药。予头孢哌酮舒巴坦(准字号：H20020598)抗感染，每次50mg/kg，q12h静脉滴注，疗程12天。体温渐平稳。第三天查血常规：白细胞计数8.07×109/L，中性粒细胞百分比80.5%，血红蛋白104.0g/L，血小板186.0×109/L；C反应蛋白97.61mg/dL，降钙素原1.58ng/mL。治疗12天，复查血常规：白细胞计数7.00×109/L，中性粒细胞百分比70.9%，超敏C反应蛋白2.02mg/L，好转出院。

2讨论

近年来，围生期李斯特菌感染开始被临床关注，因其不仅导致妊娠期感染、流产、胎死宫内，更导致新生儿感染甚至死亡。美国早在2000年就将李斯特菌病定为法定传染病进行管理。目前国内对李斯特菌感染尤其是耐青霉素李斯特菌感染的报道不多。

2.1李斯特菌的特性

李斯特菌是兼性厌氧的革兰阳性短棒状菌，属细胞内寄生菌，没有芽孢，可以在细胞内运动，最适在含有CO2的微需氧环境中生长，生长温度范围1.5℃～45℃，最适温度为30℃～37℃，能在普通冰箱冷藏室生长，其是一种典型的耐冷性细菌，同时还具有耐盐性，并可以在pH值为2.5的环境中生存。它广泛存在于自然界中，产单核细胞增生性李斯特菌为李斯特菌属中唯一人类致病菌。

李斯特菌可产生溶血性外毒素，通过粪-口途径感染，易感人群为新生儿、孕妇、老年人及免疫功能低下者，而妊娠本身就是李斯特菌的易感因素[1]。

2.2新生儿李斯特菌败血症的临床特点

李斯特菌败血症是由李斯特菌经肠黏膜入血，透过肠道屏障、血脑屏障、胎盘屏障，导致急性胃肠炎、菌血症、中枢神经系统感染、流产、早产和新生儿败血症、新生儿脑膜炎等严重并发症[2]。李斯特菌有嗜胎盘特性，可通过胎盘屏障形成小脓肿，形成绒毛膜羊膜炎[3]。新生儿李斯特菌感染多数为早产儿，母婴垂直感染是新生儿李斯特病的最主要方式。有研究显示新生儿感染李斯特菌病例能在母亲检测到李斯特菌感染证据，包括血及胎盘培养[4]。母亲与新生儿李斯特菌菌株的血清型及基因检测亦显示感染为同源性，其进一步证实了垂直感染。根据临床发病时间将其分为早发型(<5d)和晚发型(≥5d)。宫内感染新生儿常在早期发病，即出生时或出生后表现异常，如：窒息、呼吸困难、发热、循环障碍、弥散性血管内凝血(DIC)等。新生儿李斯特菌感染不仅可导致败血症，还常并发脑膜炎[5]。

2.3新生儿李斯特菌败血症的诊断及治疗

新生儿李斯特菌败血症确诊仍依赖于细菌培养，可引起新生儿期严重感染，常见细菌包括B组链球菌、大肠埃希菌及产单核细胞增生性李斯特菌。从临床症状不易区分，早期明确病原菌有一定难度。在细菌培养结果尚未回报之前，可根据血常规等结果做出初步分析，及时给予能覆盖产单核细胞增生性李斯特菌的抗生素。李斯特菌对头孢菌素类抗生素天然耐药，它的细胞膜存在至少5种青霉素结合蛋白，可与阿莫西林结合而不能与头孢菌素类抗生素结合，经验使用氨苄青霉素、青霉素对李斯特菌治疗有效[6]。但该病例胎盘培养及患儿血培养均为李斯特菌阳性，青霉素耐药。因患儿入院时感染中毒症状重，因此当时在抗菌药物上选择美罗培南联合阿莫西林舒巴坦治疗，治疗过程中动态监测外周血白细胞和血小板计数、超敏C反应蛋白及降钙素原，证实感染得到了有效的控制。

该病例产妇分娩前有发热，血常规白细胞计数、超敏C反应蛋白升高，有胎心异常，因此对产前发热的患者应考虑到李斯特菌感染的可能，并及时行血培养、胎盘及羊水培养以明确诊断。对于高危新生儿，应重视白细胞计数、超敏C反应蛋白、血培养等检查，结合其母病史，尽早使用敏感抗生素，以提高救治成功率。

2.4预防及预后

李斯特菌败血症病情非常凶险，在新生儿中尤其早产儿中病死率较高，因此产科和儿科医师需提高对其的认识。应从孕妇保健及饮食宣教开始，告知避免食用生冷食物，不吃久存冰箱的食物。对每例感染性疾病患儿的临床表现、体征和感染指标均实施动态监测，尽早确诊，并给予经验性的抗感染及支持治疗。