大柴胡汤临床验案举隅

牛 俐，王 振，芦凤琴，蔡秀英

(山东省济南市章丘区中医医院 济南 济南 250200)

大柴胡汤出自《伤寒论》，方由柴胡半斤、黄芩三两、白芍三两、半夏半斤(洗)、枳实四枚(炙)、生姜五两(切)、大枣十二枚(擘)、大黄二两组成，以上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。大柴胡汤方具有和解少阳、内泄热结的作用，主治少阳阳明合病。牛俐主任系济南市章丘区中医医院脑病科主任医师，从事中医临床工作30余载，学验俱丰，对《伤寒论》有深入的研究，擅用经方，现选取其大柴胡汤验案3则，以飨同道。

1 卒中后抑郁案

患者，男，41岁，2017年5月30日。因“左侧肢体活动不灵3 h余”来我院就诊。行颅脑CT示：右侧脑出血，由门诊收入住院。住院期间应用中西医结合治疗，给予脱水及营养神经药物等对症治疗12 d，病情逐渐好转，复查脑CT示右侧脑出血较前吸收，病灶减小，肢体功能逐渐恢复。住院期间患者出现情绪低落，自觉胸闷不适，气短懒言，时有烦躁，不能配合治疗及康复锻炼，每次发作时心电图均无异常，考虑为卒中后抑郁。2017年6月11日查房，刻下症：患者胸闷不适，气短乏力，神疲懒言，时有心烦，口苦，纳呆，夜寐不安，小便尚调，大便干结，数日一行。舌质红，苔黄微腻，脉弦。西医诊断：卒中后抑郁。中医诊断：郁证。辨证：少阳阳明合病。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍10 g，半夏10 g，酒大黄10 g，枳实10 g,川芎10 g，陈皮10 g，合欢皮15 g，合欢花15 g，郁金10 g，香附10 g。水煎服，每日1剂。3剂后，上述症状明显好转，未有胸闷不适，纳眠可，二便尚调。舌红，苔薄黄，脉弦。效不更方，继服原方7剂，诸症消失，痊愈出院。

按语：卒中后抑郁是急性脑卒中最常见的心境障碍。目前普遍认为，卒中后抑郁是指脑卒中后出现的程度不等的抑郁症状且该症状持续超过2周，多表现为情绪低落、兴趣降低、烦躁、悲观沮丧、绝望、主动性减退以及全身疲劳等情感性障碍，属于中医 “郁证”范畴。经方大家黄煌认为大柴胡汤的方证为往来寒热，胸胁苦满，便秘，口苦，脉弦，情绪不畅，苔厚或苔黄，体质人群以中老年居多，往往体格壮实，面色暗红，上腹部充实饱满，或腹肌紧张，按压上腹部则有抵抗感或疼痛不适感[1]。本案患者症状以胸闷、心烦、口苦、失眠为主，符合大柴胡汤证。根据患者病情，以大柴胡汤为主方，按照仲景加减法灵活化裁，加陈皮健脾化湿，川芎、郁金活血化瘀，合欢皮、香附疏肝行气开郁。

2 郁病案(躯体化形式障碍案)

患者，男，35岁，2017年5月15日初诊。主诉：反复发作胸闷不适1年余。自述曾服用中药治疗1年无明显效果，平素工作压力较大。刻下症：胸痛、胸闷不适，伴有情绪低落，时有心烦，神疲乏力，夜寐多梦，纳食尚可，二便尚调，舌红苔薄白，脉弦。证属少阳郁热，中焦气滞。治以和解少阳，理气止痛，泄热。给予大柴胡汤加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，酒大黄5 g，枳实10 g，半夏10 g，白芍10 g，合欢花15 g，郁金10 g，香附10 g，甘草10 g，7剂。水煎服，每日1剂。

2017年5月22日二诊：上述症状明显好转，仍偶有胸闷感，无心烦及情绪低落感，无其他不适感，舌红苔薄白，脉弦。遂效不更方，继服原方7剂，水煎服，每日1剂。

2017年6月5日三诊：患者前来报喜，服药14剂后，诸症皆消，精力充沛，正常工作与生活。嘱注意起居饮食,保持良好心态。

按语：躯体化障碍是一种慢性精神疾病，有人认为它属于焦虑障碍，又称Briquet综合征，以多种多样、反复出现、时常变化的躯体主诉为特征[2]。本病属于“郁病”范畴，多与情志有关。病机为少阳郁热，横逆上冲，阻滞上焦。少阳枢机不郁而化热，气血失调，影响气机升降功能，冲逆上犯，致胸痛胸闷、心烦、夜寐多梦。用大柴胡汤疏通清泻，调和升降，使少阳气机顺畅条达，酌加合欢花、郁金、香附疏肝行气解郁，则诸症可愈。

3 不寐案

患者，女，53岁，2017年6月28日初诊。主诉：失眠加重2 d。刻下症：彻夜不能入眠，伴手足心热，纳可，小便短赤，大便干，舌红，苔薄黄，脉弦细。既往有反复发作失眠病史，多次求诊中医治疗，效一般。辨证：心肾不交。处方：知母10 g，黄柏6 g，熟地黄10 g，山药10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，炒枣仁30 g，川芎10 g，茯神15 g，夜交藤30 g，5剂。水煎服，每日1剂。

2017年7月3日二诊：患者诉服药后症状无改善，自觉腹胀大便难解，难受不适感难以语言描述，要求泻大便解当前之苦，余症同前，舌红苔薄黄，脉弦细。辨证少阳郁热,中焦气滞，热结里实。此乃胃腑实热，心肝火旺。治以和解少阳,行气通腑,泄热通下。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍10 g，酒大黄5 g，枳实10 g，甘草10 g，酸枣仁30 g，茯神15 g，首乌藤30 g，知母10 g，7剂。水煎服，每日1剂。

2017年7月13日三诊：患者服药后失眠症消，大便通畅，每日一行，余症均减。舌红苔薄黄，脉细弦。遂效不更方，继服3剂巩固疗效，诸症痊愈。

按语：中医认为女子年至“七七”，有“任脉虚，太冲脉少，天癸竭，地道不通”之生理特点，即女性围绝经期肾精亏损，任冲二脉亏虚，天癸衰竭，出现肾阴虚之证候。患者首诊，笔者认为患者肾阴不足，肾之阴阳平衡失调，天癸相火太旺，阳气浮越于上，发为本病。治当滋阴补肾，兼清虚热。中医有“苦寒伤胃”和“滋腻碍胃”理论，首诊方中多为清热药及滋阴之品，清热药多为苦寒之品,滋阴药多为滋腻之品。服药后影响脾胃运化功能，气机斡旋不畅，加之郁久化热，出现腹胀大便难解。不效更方，以大柴胡汤为主方，辅以酸枣仁、茯神、首乌藤宁心安神，知母清热除烦，诸症遂除。

4 结语

张仲景在《伤寒论》中指出：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”提出大柴胡汤是治疗少阳阳明合病的主方。笔者通过剖析原文，总结出心下满痛、呕吐、郁郁微烦、往来寒热为大柴胡汤的4大主症，为用方的依据。郝万山教授[3]认为，大柴胡汤证为少阳胆腑实热证。根据条文“热结在里”“此为实也”，可知大柴胡汤证为里实热证。其“少阳郁热在里，非和解所能除也”，当以“与大柴胡汤，不之则愈”。

大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解与泻下并用的方剂。大柴胡汤之组成,方中有小柴胡汤,同时又有枳实、大黄,有小承气汤方意,正是阳明少阳双解之法[4]。《医方集解》载：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，除少阳之邪；轻用大黄配枳实内泄阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，治呕逆不止，共为佐药。大枣和生姜相配，能和营卫而行津液，调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泄热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。《医宗金鉴》曰：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半表半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”所以，临床中凡见胸胁苦满、心下满痛、郁郁微烦、口臭便干主症之一者，为少阳阳明合病者，投以此方屡屡见效。

总之，牛俐主任基于中医异病同治、辨病与辨证相结合、方证相应等理论，临证擅抓主症，随症加减，收效颇佳。

[1]毛科明.黄煌教授运用大柴胡汤经验[J].光明中医,2014,29(12):2641，2648.

[2]王俊峰.躯体化障碍研究进展[J].中医药临床杂志,2013,25(3):277-281.

[3]郝万山.论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤[J].中国中医药现代远程教育，2003，1(3):17-18.

[4]陈明.《伤寒论》大柴胡汤证解读[J].河南中医，2014,34(6):997-999.