从气机调理论治发热案1例※

张鹤鸣，何 易，通信作者：刘恩顺

(1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

临证之发热，可分外感、内伤。外感有风、寒、暑、湿、燥、火六淫之虞，内伤多因气血阴阳虚损或邪气留滞而致。内伤发热，临证可见多型，或齐作不间，或间作不齐，或经久不解，或来去倏忽，或热势鸱张，或低热缠绵，或定时而作，或透骨而出，甚有内伤相兼外感、虚实错杂、参差难分者。中医辨证首分其性之虚实，实有郁火、痰湿、瘀血之别，虚有气血、阴阳之异。治疗有清郁火、除痰湿、化瘀血或补益气血阴阳之不同[1]。笔者随导师出诊临证遇发热案1例，经中医辨证治疗后，收效明显，遂勉力说明，以飨同道。

患者，女，35岁，2016年3月25日初诊。主诉：反复发热半年余。半年前患者无明显诱因出现发热，反复至今，曾自行监测体温，察其热势起于10时绵至22时，体温为36.4～37.4℃，辗转就医，获效不显。患者自觉低热，劳倦忧思时显，午后为甚，时有头部昏沉，口干欲饮热，倦怠乏力，数欠伸，易汗出，纳差，大便溏。舌胖大边有齿痕，质淡暗，苔薄水滑，脉沉弱。患者曾行全身体检，其血常规、甲状腺功能、肿瘤标志物等相关实验室检查及辅助检查均未见异常，无炎症、血液、肿瘤、结缔组织等病变。中医辨证属气虚发热，兼有气郁，治以补中益气、理气和胃之法，方用补中益气汤加减。处方：生黄芪20 g，党参12 g，焦白术16 g，焦谷芽12 g，香橼12 g，焦神曲12 g，厚朴花12 g，玫瑰花5 g，泽泻10 g，炙甘草6 g，3剂。水煎服。

二诊：服药2剂后患者发热、乏力、汗出症状缓解。近日因忧思烦劳，以上症状略反复，自诉晨起后疲劳，双目干涩，口干，夜寐欠安，大便溏。舌淡暗边有齿痕，苔少，脉沉细。处方：党参16 g，麦冬12 g，五味子12 g，白术16 g，茯苓16 g，川芎12 g，厚朴12 g，龙骨20 g(先煎)，酸枣仁16 g(先煎)，远志12 g，甘草6 g，5剂。水煎服，佐人参健脾丸口服。

三诊：患者诸症缓解，偶有口干，数欠伸，纳寐佳，大便调。舌边有齿痕，苔薄，脉滑。处方：玫瑰花5 g，厚朴花8 g，覆盆子5 g，槐花3 g，5剂，代茶饮。自备黄酒、生姜，合煮后内服，佐以补中益气丸或人参健脾丸口服。随访3个月，患者未诉不适，自觉体力活动较前明显改善。

按语：患者自觉低热缠绵，忧思劳倦时显，倦怠乏力。《证治汇补》曰：“脾热者，热在肌肉，遇夜尤甚，倦怠嗜卧。”患者自觉发热时间为10时至20时左右。现代有关胃肠动力学的研究表明，胃肠道的运化有相应的时间、昼夜节律性，结肠运动在6时至14时比16时至次日4时明显[2]。10时正为脾经循行时间。《内经》云：“日中阳气隆，日西而衰。”患者午后困倦及发热症状较为明显，结合舌脉辨证为气虚发热，兼有气郁，证属脾胃虚弱，枢机不利。

气虚源何而致发热耶？历代医家见解各异，主要观点略作梳理如下：一为脾胃虚弱，元气不足，阴火独炽；二为脾胃中虚，清气下注，湿郁化热；三为气虚及阳，阳气不升，降下阴分，郁而发热；四为卫表失和，阳气外浮；五为气损及阴,阴虚发热；六为脾虚失运,血虚发热；七为气虚致气郁，郁久化火等[3]。《内外伤辨惑论》指出是热非表伤于寒，乃脾胃元气虚馁，清阳不升，脾湿下流，下焦阳气郁而上冲出现皮毛间热。本案从李氏观点，认为发热要点在于脾胃受损，元气亏耗，阴火炽盛；中气不足，营卫虚馁；升降失常，气行不畅，郁滞发热。《脾胃盛衰论》中指出：“脾胃有伤，则中气不足，中气不足则六腑阳气皆绝于外，故营卫失守，诸病生焉。”营卫为脾胃出入之气，二者正常气化化生，可调控体温。若脾胃受损，出入升降失宜，营卫虚馁，体温调节失司而蕴[4]。

人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。劳则气耗，思则气结，气行不畅，并见郁证。《丹溪心法·六郁》认为郁多在中焦。本案患者劳倦忧思，损伤脾胃，元气不足，阴火上乘，故见发热，劳倦时显；思虑过度则气结，郁而化火，故忧思过度时热显；脾胃虚弱，元气不足，故易汗出，数欠伸；脾主四肢，运行输布津液至全身，脾胃虚弱，四肢失养，故倦怠乏力；脾以升为健，脾虚则不能升清，运化失司，可见头晕，纳差，大便溏；脾在液为涎，且气虚不能布津故见口干。人之所有，唯气与血耳。气为血帅，血为气母，气虚亦则血脉不盈，血行不畅，见脉沉弱。患者发热时作时止，午后为甚，头昏倦怠，脉沉弱皆乃脾胃损伤之象。

首诊重用生黄芪补气升阳为君；党参、焦白术、炙甘草补气健脾为臣；焦白术健脾止汗，合焦谷芽、焦神曲共奏和胃之效；香橼、玫瑰花疏肝理气。厚朴花理气宽中，芳香化浊，泽泻淡渗利水泄热，合白术治疗脾不升清之头昏沉。方中药物归经多属肺、脾、胃、肝，从此处亦可看出气机调理的着重表现。全方以补为主，补中见疏，补脾益气，复中焦脾胃之升降，佐以调肝理肺，使升中有降，脏腑气机得复，升降协调。

二诊患者增目干、寐差等症，虑其为气虚日久损及阴血及津液。故用党参、麦冬、五味子益气养阴生津。气为血之帅，可助血液及津液化生，故用白术、茯苓健脾补气，厚朴温中化气，川芎活血行气，使气虚得补，气行有度。龙骨、酸枣仁、远志潜阳养心，益智安神，使患者阴血得充。配合人参健脾丸健脾补气，加强药力。

三诊患者诸症均见好转，选用代茶饮小方便宜行事。嘱其继服补中益气丸及人参健脾丸，生姜黄酒合煮内服饮食调理，增加药物作用时间，并温中焦。

病因病机变化乃辨证用药关键所在，临证之中当谨慎把握。《景岳全书》云：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”彭子益在《圆运动的古中医学》中提出：“中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。”情志、饮食、劳倦各有所伤，易导致脏腑受损，元气亏虚，气行不畅而致发热，其外证虽热，中实虚寒。《脾胃论》云：“内伤脾胃，乃伤其气……惟当以辛甘温之剂，补其中，升其阳。”治疗当以补虚为主，予以甘温之剂，同时注重调畅气机。脾胃为气机升降的枢纽，肝肺为全身气机调畅最重要的环节，补益脾胃，升发肝脾之气，收降肺胃之气，气机畅达，热证自除。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2003:421-422.

[2]彭薇淇,尚文璠,李泽鹏.试探中医时间医学与胃肠动力学的内在联系[J].世界中医药,2013，8(4)：460-462.

[3]陈丹云,罗道珊.李东垣“气虚发热”的病机探讨[J].中华中医药学刊,2004,22(12)：2312.

[4]徐培平，符林春.气虚发热中的营卫意义[J].陕西中医函授,2000(5)：16-18.