浅谈周立华用疏肝解郁法逆转冠脉三支病变的思路与经验

张争强，刘宗昆，武洛洛，通信作者：周立华

(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

冠脉三支病变是指患者右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变，3条心外膜下冠状动脉和/或其主要分支的直径狭窄率均≥50%，且其中至少1条血管的直径狭窄率≥70%[1]。临床上以冠状动脉狭窄引起的心慌、气短、喘憋、胸闷、胸痛、呼吸困难，舌下含化硝酸甘油后症状可缓解为主要表现，可引发急性心肌梗死、急性冠脉综合征，甚至休克等。目前缺血性心脏病已成为我国最常见的心血管病，其死亡率呈逐年增加的趋势。西医治疗多以冠脉搭桥手术及介入治疗两种血运重建方式为主，辅以冠心病二级预防药物治疗，但多数患者因其自身冠脉病变复杂或观念及经济原因未能行血运重建，因此中医药治疗就显得至关重要。

周立华是河南中医药大学第三附属医院教授，从事中医心血管疾病临床研究40余年，在冠状动脉粥样硬化性疾病的中医治疗上更是匠心独运。笔者同门根据本科自身优势及资源，对周立华教授近5年的临床病例进行了回顾性分析及全面的整理总结，主要为其在中医药治疗本病上的经验及临床疗效。周立华教授根据现代人的生理特点，一反常人从“痰、瘀、虚”[2]论治本病，独辟蹊径，根据五脏相互关系，主张“从肝论治”本病，并研创调肝复脉汤，在临床中取得了良好的疗效。

1 病因病机

冠脉三支病变属于中医“胸痹”“胸痛”范畴，中医文献中又称之为“心痛”“胸痹”“真心痛”“胸中痛”等。《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”周立华教授经过多年的临床研究，认为本病病位在心，病理为血脉不通，不通则痛，病因关键可归纳为：肝气郁结，痰瘀互结。

1.1 肝郁为本 沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》中提到：“喜之气能外散，余皆足令心气郁结而为痛也。”肝木之气温，主升发条达，一旦感受六淫之邪或七情内伤，势必郁怒而克伐脾土，脾失健运则津液运化失司，凝聚成痰。肝为五脏之贼，心包为相火，属手厥阴。肝木郁则心包不能从令化风，加之肝郁克土，中焦壅塞，阻遏水火交济之路，则水不能上承以济火，火不能下潜以治水，则水火不济，湿热化生痰湿郁结于内，寒湿阻滞则血脉凝聚、脉行失利造成血脉瘀滞。现代人气血虚弱者少，多肝气郁结、肝火亢盛。因此，周立华教授认为无论肝气不调、气郁血滞，抑或肝郁日久，木克脾土，痰湿内生，阻碍血行，抑或肝郁化火，损津伤液，心失所养，根本均在于肝。综上所述，周立华教授在治疗上强调治痰瘀以疏肝解郁为本，匠心独运，在临床疗效上颇被患者认可。

1.2 痰瘀互结为标 中医在认识疾病上强调整体观念及脏腑合和。人身之血，总统于心，但藏于肝，若肝气郁结，气道不宣，则血脉运行受阻，发为血瘀；《证治汇补·痰证》有云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”肝盛则克脾土，肝脾不和则全身气机不畅，津液运化失司，加之，肝肾内藏相火，若肝阳亢盛，则人体火盛熏蒸，痰湿渐生，痰瘀互结于心脉则为胸痹。尤在泾《金匮要略心典》云:“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”若肝郁气滞，则水火失交，寒湿内生，凝于脉道则发为心痛。《素问·举痛论篇》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论》曰：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”故本病病位在心，病理为心脉瘀阻不通，不通则痛，肝气失疏乃本病发生进展为痰瘀之关键所在。

2 治疗方法

疏肝解郁以断其源，活血祛痰以固其本。在对冠脉三支病变的中医证型分析中发现本病主要包括3个证型:气虚血瘀证、痰浊血瘀证、气滞血瘀证[3]。可见“气机失常”“痰瘀化生”是本病的主要病理因素，所以从肝论治就显得十分必要。周立华教授根据多年临床观察，对其肝郁气滞、痰瘀互阻的病因病机，提出了“疏肝解郁，活血祛痰”的治疗法则。“气为血之帅”，肝气疏利则血行条达，痰浊化散，脉道通利。活血祛痰以断其实，疏肝解郁以断其根，养血复脉以利其脉，三者兼顾则心脉通畅，血行无阻。

3 经验拾菁

心统血，肝藏血。周立华教授根据多年临床经验，从五脏关系出发，调肝理气以养心通脉，以柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤加减、自拟调肝复脉汤治之。基本组成：醋柴胡20 g，郁金15 g，陈皮12 g，香附12 g，白芍12 g，地龙12 g，桃仁10 g，川芎20 g，瓜蒌12 g，薤白10 g，生黄芪30 g，丹参15 g，三七粉5 g(冲服)，绞股蓝15 g，红景天12 g。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，该方是治疗肝气郁结之疼痛的常用方剂， 疏肝解郁，行气止痛。瓜蒌薤白半夏汤来源于《金匮要略》，行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。血府逐瘀汤出自《医林改错》，是临床治疗胸中血瘀的常用方剂，活血化瘀，行气止痛。周立华教授在3方的基础上加减，疏肝解郁，活血祛痰，主治肝郁气滞兼痰浊型冠脉三支病变。方中醋柴胡疏肝解郁；郁金、香附、陈皮疏肝行气，使气机条达；白芍养血柔肝，缓急止痛；川芎、地龙行气通脉活血；薤白通阳散结，理气宽中；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结；黄芪补中益气；丹参、三七、桃仁活血祛瘀以促脉道通利，通则不痛。诸药合用，疏肝理气而不行气太过，祛瘀化痰而不伤阴液，固其本，断其源，使肝气得舒，血脉通利，痹痛自去。如血瘀甚者，加水蛭粉3 g(冲服)，同时加桃仁为20 g，加红景天为15 g；如痰浊甚者，加清半夏15 g，竹茹12 g，枳壳12 g，以全瓜蒌易瓜蒌；气虚甚者，可加党参15 g，白术12 g，加生黄芪为60 g。

4 临床验案

患者，男，61岁，2015年12月7日初诊。主诉：阵发性胸痛10年，加重半年。患者10年前无明显诱因出现胸痛，心电图示：心肌缺血，未予重视。半年来，胸痛症状频繁发作，多在晨起时出现，于郑州某医院行冠状动脉造影后示：左前降支(LAD)75%狭窄，左室后支(PL)90%狭窄，左回旋支(LCX)20%狭窄，右冠状动脉(RCA)70%狭窄，遂诊断为冠脉三支病变，未行支架植入术，后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗。1个月前上述症状加重并出现前胸针刺样疼痛，痛掣后背，口服速效救心丸症状可好转。半个月来上述症状频繁发作，活动后尤甚。患者形体偏胖，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑数。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹，证型为肝郁脾虚、痰瘀互结。治法：疏肝解郁，活血祛痰。处方：醋柴胡20 g，郁金15 g，陈皮12 g，香附12 g，白芍12 g，地龙12 g，桃仁10 g，川芎20 g，瓜蒌12 g，薤白10 g，清半夏12 g，生黄芩15 g，虎杖15 g,丹参15 g，黄芪30 g,水蛭粉4 g(冲服)，三七粉5 g(冲服)，绞股蓝15 g，红景天12 g，14剂。每日1剂，水煎服，早晚温服。

二诊：患者服上方后，胸痛症状逐渐减轻，发作次数明显减少，晨起易发作，舌质红，苔薄白，脉弦滑。上方加桂枝15 g，炒枳壳12 g，30剂。

三诊：患者胸痛偶发，病情稳定，舌质红，苔薄白，脉弦。守上方改醋柴胡30 g，绞股蓝30 g，生黄芪50 g，加党参15 g，30剂。

四诊：病情稳定，诉晨起活动后可出现胸闷，纳眠可，二便调，舌红，苔黄，脉沉涩。上方去桂枝、白芍，加赤芍15 g，三棱15 g，30剂。

五诊：患者自觉精神佳，胸闷、胸痛极少发作，为求明确病情要求行冠状动脉造影术，复查示：LAD 40%狭窄，PL 30%狭窄，LCX 15%狭窄，RCA 50%狭窄。对比初诊影像，结合患者目前临床症状，渐停中药汤剂，并将上方制为丸药，每次 6 g，每日3次，口服。

近日电话随访，患者病情平稳，胸闷症状偶尔发作，嘱其丸药继服1年，巩固疗效。

[1]李三军.急性冠脉三支病变患者的临床表现及预后的研究[D].南京：南京大学，2011.

[2]毛静远, 牛子长, 张伯礼.近40年冠心病中医证候特征研究文献分析[J].中医杂志,2011,52(11):958-961.

[3]谢平畅，梁蕴瑜.冠心病患者中医证候与冠脉病变相关性分析[J].辽宁中医药大学学报,2016，18(8)：171-173.