刘竺华运用黄连温胆汤治疗痰热互结型脾胃病经验总结

白怀娟，通信作者：刘竺华

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

刘竺华，山西中医药大学附属医院脾胃科主任医师，从医20余年，对中医药治疗消化系统疾病有独到的见解，擅长运用黄连温胆汤治疗痰热互结型脾胃病，且临床疗效确切。

现代社会由于生活环境及饮食习惯的改变和多样化，如嗜食肥甘厚味、吸烟、饮酒等，脾胃受损，日久蕴痰生热，所以临床中辨证属于痰热互结型的脾胃病患者不在少数。针对痰热互结型脾胃病，尤其在症状方面表现为干呕恶心及胸骨后不适的患者，运用黄连温胆汤化痰清热、清胆和胃，往往可获良效。

1 对黄连温胆汤的认识

黄连温胆汤见于清·陆廷珍所著的《六因条辨》，由温胆汤加黄连组成，具有化痰清热、清胆和胃的功效。药物组成包括黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。其中黄连清热泻火，小剂量运用可达到健胃的作用[1]，还可以治疗下利、呕吐、心下痞、肠鸣等症[2]。半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，可以治疗呕吐、反胃、胸脘痞闷、梅核气等[3]。竹茹清热化痰，除烦止呕。枳实破气除胀，消积导滞，现代药理研究证实其具有兴奋胃肠道平滑肌的作用。陈皮理气化痰，燥湿健脾，用于治疗腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道不良等症状[4]。现代药理研究证实水煎陈皮对唾液腺的分泌有促进作用[5]。茯苓健脾渗湿，《神农本草经》记载茯苓“主胸胁逆气忧恚,止烦满”。

清·陈修园《医学三字经》谈及：“盖胃为水谷之气，不能如雾上蒸于肺而输诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰。”刘竺华主任医师认为不良的饮食生活习惯及气候环境，饮食肥甘厚味、饮酒吸烟、熬夜、压力过大或暑湿伤及中焦脾胃，外湿与内湿胶着缠绵，蕴湿生热，久而成痰，痰热互结，临床多表现为呕恶呃逆、胸骨后不适、胃灼热、口苦吞酸、便秘、心烦、苔黄厚腻、脉弦滑。针对这一证型的脾胃病，刘竺华主任医师从辨病与辨证结合出发，治疗时遵循标本兼治的原则，既需要缓解当前患者的不适症状，从标出发，降逆和胃，理气除胀，又需要从本出发，杜绝此证之源，以化痰清热、清胆和胃。

2 病案举例

(1)患者，男，32岁，2017年3月27日初诊。因“纳差、恶心3 d”前来就诊。症见患者进食后胃脘部憋胀，伴有烧灼感，偶有嗳气，口苦，口干不欲饮，无吐酸，无胃脘部畏寒，眠可，大便每日1次，不干，小便可，舌红苔黄腻，脉弦滑。西医检查肝功能、腹部B超均无异常，胃镜显示：慢性浅表性胃炎。组方：黄连片3 g，茯苓10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炒神曲30 g，焦山楂10 g，连翘10 g，莱菔子15 g，炒鸡内金30 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，甘草片6 g，青皮12 g，紫苏梗10 g，4剂。水煎服，饭后服，每日两次。3月31日复诊：食欲增强，晨起恶心，食后胃脘憋胀，舌尖红，苔黄，脉滑，上方继服3剂。4月4日三诊：纳可，无恶心，舌淡红，苔白腻，脉弦，二便可，上方加佩兰10 g，7剂。后电话随访，已无明显不适之感，嘱患者少吃甜食辛辣，勿熬夜，多运动，不适随诊。

按语：患者体型肥胖，中医强调“肥人多痰多湿”，痰湿中阻，阻碍气机运行，加之脾胃纳运失职，食谷不化，故患者纳差，进食后胃脘部憋胀。脾胃升降失常，清气不升，浊气不降，故患者出现恶心。痰湿郁久化热，湿热熏蒸于肝胆，胆汁上泛则口苦。肝胃郁热则胃灼热。舌红苔黄腻、脉弦滑均为痰热互结之象。方选黄连温胆汤化痰清热、清胆和胃，原方去姜枣的原因为患者口干不欲饮，胃脘部烧灼感热象明显，姜枣性热故去。炒神曲、焦山楂、连翘、莱菔子、炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽可清热消食和胃，开胃化食。其中有保和丸和焦三仙的变通运用，焦三仙中神曲、麦芽皆用炒制，因炒制更偏于醒脾开胃，而焦制更善于消食止泻，该患者未见明显的大便异常，故炒用。炒神曲、焦山楂、炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽均为消导之药，若长期使用，有损脾胃之生发，故不可常用，而对于素体脾胃虚弱的患者一般不用。张锡纯在《医学衷中参西录》用炒鸡内金消食化积，同时善消有形之瘀积，与焦山楂等消导药同用，可缓解伤正之损。青皮理气化滞，除痞满。紫苏梗降逆下气。三诊时，患者症状已基本消失，唯有苔白腻，脉弦滑，考虑患者体内仍有残余湿邪留存，故加佩兰化湿醒脾和胃。3次就诊，方证契合，故能奏效。

(2)患者，男，39岁，2017年5月9日初诊。因“胃胀伴胸骨后不适5 d”前来就诊。1个月前食糖醋里脊后即出现胃部及胸骨后不适，自服奥美拉唑，服药后即出现呕吐，纳差不欲饮，口中黏滞不苦，平素大便干，次数少，量少，舌红苔黄厚腻，脉滑数。既往有肾衰病史。胃镜显示：慢性浅表性胃炎。组方：黄连片6 g，茯苓10 g，竹茹12 g，枳实10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，生姜3 g，神曲30 g，莱菔子30 g，7剂。并予以生大黄10 g煎煮后灌肠100～200 mL。5月16日复诊，胃胀及胸骨后不适减轻，偶有反酸，纳可，无口中黏滞，大便可，效不更方，前方加煅瓦楞子30 g，7剂。6月11日电话随访，诸症均好转，嘱患者注意忌食肥甘厚味，甜食辛辣，作息规律，适量运动，不适随诊。

按语：患者既往有肾衰病史，平素脾肾虚弱。因肾阳温煦蒸腾作用减弱，影响脾运化水谷精微及运化水液的功能。糖醋里脊为甜食，肥甘厚味易酿湿生热，日久积聚化为痰浊，因脾虚纳运失职，故纳差，口中黏滞。脾升降失司，水运失职，水湿内停，进而产生水湿痰饮等病理产物，清气不升，浊气不降，故呕吐，大便干，次数少，量少，或水湿停聚于中焦，气机不畅，故胃脘部及胸骨后不适。水湿痰浊积聚，化热伤津，故口干不欲饮。舌红苔黄厚腻，脉滑数为痰热互结之象。纵观此证，患者多表现痰热互结之象，故治疗重点仍是化痰清热，考虑患者素体脾肾两虚，选方用药不可过用大辛大热或过于苦寒甘寒滋腻之剂，因大辛大热易伤胃阴，甘寒苦寒之剂又易损伤脾阳，滋腻之品又碍脾之运化，影响饮食和气机的畅行。故选用黄连温胆汤化痰清热、清胆和胃，神曲开胃消食，莱菔子降气消食，使大便通畅。同时给予大黄10 g 灌肠，其目的是吸附毒素，改善肾功能，临床观察中未发现大黄灌肠的不良反应[6]，因此在门诊上使用既安全可靠又价格低廉。二诊时，患者胃胀及胸骨后不适减轻，方药对症，但偶有反酸，故加煅瓦楞子制酸和胃。

3 小结

近年来，人们的生活及饮食习惯发生了很大改变，辛辣饮食，肥甘厚味，饮酒吸烟，起居失宜，熬夜久坐，伤及脾胃，进而蕴湿生痰化热，痰热互结。现代社会人们工作环境发生改变，压力增大，情绪紧张，且懒于运动，气机阻滞，痰湿瘀积化热；外界气候环境改变，气候变暖，空气污染，人体受外界的影响，体质有所改变，抗邪能力降低。刘竺华主任医师在20余年的临床中，使用黄连温胆汤治疗痰热互结型脾胃病疗效较好。如热象明显者去生姜、大枣，加连翘；食欲差者加炒二芽、炒神曲、炒鸡内金等；失眠者加龙骨、牡蛎、合欢皮、首乌藤等；头晕属肝阳上亢者加钩藤；便秘或大便不畅者加莱菔子、酒大黄、槟榔等；女性月经将至或月经期加益母草；气血亏虚者加黄芪、当归、太子参、麦冬、五味子；湿邪居中加平胃散；伴有肝郁气滞证、胁肋不适或情志抑郁者，加四逆散或青皮、香附理气化滞；腹部畏寒者酌加桂枝、片姜黄。另外，口味异常、口臭者可以用荷叶、藿香、竹叶泡水服。刘竺华主任医师强调，黄连的用量不宜过大，一般3 g左右，因黄连性苦寒，中医强调“苦寒败胃”，用量过大恐伤脾胃之阳，影响脾胃运化，变生他证。综上所述，临床上针对痰热互结型慢性浅表性胃炎及相关脾胃病，遵循吾师治病原则，借鉴使用黄连温胆汤，可获良效。